【疑难病例大会诊】抗MRSA感染，选药应有据有理

病例简介 患者男性，75岁，因寒战、发热5天入院。患者曾接受头孢呋辛治疗4天无效，发热前有左下肢皮肤外伤，有糖尿病史20年。查体：体温39.1℃,左下肢局部皮肤破损、红肿，少量渗出。心率90次/分，律齐，两肺未闻罗音。外周血白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞91％；血肌酐100μmol/L；胸部X线检查未见渗出病变。入院后第3天血培养报告检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、复方新诺明、阿米卡星、磷霉素、利奈唑胺敏感。

诊断 MRSA血流感染。

治疗方案 ①诊断：MRSA血流感染。诊断依据有：急起发热，有皮肤外伤史，血培养MRSA生长。②治疗考虑：患者为老年人，有糖尿病史，已发热1周余，MRSA诊断明确，应尽快采用有效的抗菌治疗方案，以防止迁徙病灶出现。鉴于患者高龄，需尽可能避免使用对脏器毒性大的药物，特别是肾毒性药物。③抗菌治疗方案有二，方案一为万古霉素0.5g或去甲万古霉素0.4g，q8h静滴，合用磷霉素6g，q12h静滴；方案二为利奈唑胺0.6g，q12h静滴。

抗菌治疗方案分析 该患者为重症感染，方案一为治疗MRSA严重感染常用的治疗方案，万古霉素或去甲万古霉素为首选药物。因该患者为老年男性，故万古霉素减量至1.5g/d，并合用磷霉素。用此方案时应注意万古霉素的肾、耳毒性，定期复查尿常规（注意尿蛋白及红细胞情况）和肾功能。应监测万古霉素的血药浓度。磷霉素应缓慢静脉滴注。方案二使用的是治疗MRSA感染的新药利奈唑胺，不需作剂量调整，但疗程不宜超过2周，须定期复查血常规，注意血小板计数。对重症老年患者我们不考虑用复方新诺明等药物。

有据――重视MRSA检测

近年来，全球对MRSA的检出率均逐年升高。20世纪80年代，我国MRSA的检出率为5％～24％，90年代上升至35％～60％，21世纪以来为50%~70%。目前，全球MRSA的检出率排名各种细菌前列。

鉴于此，MRSA检测在临床意义重大。因为明确是否为MRSA，对临床抗菌药的选择至关重要。如金葡菌对甲氧西林敏感则有许多抗菌药可用，其中首选药物为苯唑西林，也可选用头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素及红霉素等。如为MRSA，则可供选用的抗菌药有限。

需注意的是，并不是所有临床标本中分离的MRSA均为感染的真正病原菌，也可能为患者使用抗菌药后的菌群交替，也可能是携带菌。医师应根据是否有感染症状、体征及相应的辅助检查如外周血白细胞及其分类、胸部X线检查等确定MRSA是否为致病菌。

在临床实践中，不仅要重视检测是否有MRSA，还应该重视对MRSA对糖肽类敏感性进行检测。

近年来，有学者发现，MRSA对万古霉素等糖肽类抗菌药也出现了耐药或敏感性下降的现象，而临床微生物室使用的纸片扩散法不能检测出万古霉素中介（VISA）及异质性万古霉素中介（hVISA）的MRSA。美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）自2009年起，推荐使用测定最低抑菌浓度（MIC）的方法来确定MRSA对万古霉素的敏感性。

有理――合理选择抗MRSA药物

糖肽类

糖肽类药物为治疗MRSA感染的首选药物，包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。以往认为万古霉素存在明显的耳肾毒性，但目前使用的药物纯度提高，毒性下降，临床应用增多。

近年来，人们更多关注的是细菌对这类药物的敏感性下降问题。MRSA对糖肽类敏感性下降表现为：①MIC漂移，是指不同时期分离的金葡菌虽然仍在万古霉素敏感范围内，但其MIC出现逐渐上升的现象；②对万古霉素耐药，包括万古霉素耐药（VRSA）、万古霉素中介（VISA）及异质性万古霉素中介（hVISA）。

近期我国14个城市分离的315株MRSA中，hVISA的发生率为9.5%，这应引起临床的重视。

利奈唑胺

利奈唑胺为一类新抗菌药恶唑烷酮类的第1个品种。该药对MRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）均具良好抗菌作用。

该药在体内分布广泛，消除半衰期为4.5~5.5小时，不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹、血小板减少等。常用给药方案为600mg每日2次静滴。对轻中度肾功能不全者，不需剂量调整。

其他

在国际上，已上市的治疗MRSA及万古霉素耐药革兰阳性菌感染的新抗菌药有替加环素（tigecycline）、达托霉素（daptomycin）等，目前国内已完成或正在进行这两个药物的注册临床试验。

重要提示

在临床上，对MRSA轻中度感染患者，可根据药敏结果选用夫西地酸、复方新诺明等；治疗MRSA重症感染的宜选药物为万古霉素或去甲万古霉素，替考拉宁也为可选药物；严重感染者可合用磷霉素或利福平，如病情确实需要，少数情况下也可联合氨基糖苷类短期应用，但必须严密观察，防止出现肾、耳毒性。对此类患者不宜选用任何β内酰胺类药物。

另外，当万古霉素确有指征用于肾功能不全患者时，应根据肾功能损害的程度调整剂量及给药间隔。

万古霉素可透过胎盘进入胎儿体内，属妊娠期B类用药，妊娠期患者应在有明确指征时慎用。儿童患者需在血药浓度监测下应用，以避免出现肾耳毒性。此外，应尽可能避免将万古霉素与其他肾毒性药物合用。

学习了，谢谢

学习了，感谢分享！

非常好的一个病例，谢谢了！

思路很清晰，但是患者如果用万古霉素还是要看下患者肌酐清除率，病例中没给出体重，如果按60kg算建议还是500mg Q12比较好

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