幽门螺杆菌根除治疗策略分析

来源：北京大学肿瘤医院消化内科

　1.流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明， 我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达 到 40%~60%。推荐的用于根除治疗的 6 种抗菌药 物中，甲硝唑耐药率达到 60%~70%，克拉霉素达到20%~38%，左氧氟沙星达到 30%~38%，耐药显 著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（l%~5%）。

　　2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升， 报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或 PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于 80%。标准三联疗法的疗程从 7d 延长至 10 d 或 14 d，根除率仅能提高约 5%。

　　3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：为了提高Hp根率，近些年来国际上又推荐 了一些根除方案，包括序贯疗法（sequential therapy）（前 5 天 PPI+阿莫西林，后5天 PPI+克 拉霉索+甲硝唑，共 10d）、伴同疗法（concomitant therapy）（同时服用 PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲 硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+ 阿莫西林）。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示势。伴同疗法缺 乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用 3 种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌， 否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。

　　4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联案（铋剂+ PPI+四环素+甲 硝唑）的疗效再 次 得 到确认 。在最新的Maastrich-4 共识中，一线方案在克拉霉素高耐药 率（ >15%~20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低 耐药率地区除推荐标准三 联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍 可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。

　　5.铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区 已不能获得单独的铋剂（因 剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于 同一胶囊中，商品名为 Pylera）又在试验和推广中。 铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除 Hp 治疗中， 含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪 便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1~2 周） 服用铋剂有相对高的安全性。临床应用时仍需注意 铋剂剂量、疗程和禁忌证。

　　6.根除 Hp 抗菌药物的选择：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的 耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重 复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹诺酮类药物 的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可 重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的 耐药特性。铋剂、PPI 与抗菌药物联合应用可在较 大程度上克服Hp 对甲硝唑、克拉霉索耐药，但是 否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。

　　7.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1） PPI+阿莫西林+ 克拉霉索，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。 （1）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约 8%~14%，铋剂+ PPI+克拉 霉素+阿莫西林2周疗程的方案可在较大程度上克 服克拉霉索耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物 的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但 PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作 为补救治疗，已在多项研究中显示安全、有效。

根除方案推荐

　　（一）根除方案组成

　　推荐铋剂+ PPI+2 种抗菌药物组成的四联疗法 （剂量及用法见表2）。抗茵药物组成方案有4种： （1）阿莫西林+克拉霉索；（2）阿莫西林+左氧氟沙星； （3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃 唑酮。这 4 种抗菌药物组成的方案中，3 种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧 氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较 高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。方案（3）和（4） 疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素； 方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟星。

　　青霉索过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1） 克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮； （3）四环索+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝 唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表 2）。需注意的是，青霉素过敏者初次治 疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实 Hp 耐药率仍较低的地区， 也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。

　　（二）一线和二线疗法问题

　　上述 4 种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较 高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、 潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的 1 种方 案作为初次治疗（initial therapy）。 如初次治疗 失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救 治疗（rescue therapy）。

　　（三）根除治疗的疗程

　　鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提 高疗效，故推荐的疗程为10 d或 14d，放弃7d方案。

　　（四）两次治疗失败后的再治疗

　　如果经过上述四联方案中 2 种方案治疗，疗程均 为10 d 或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性 很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃 MALT 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根 除 Hp 获益较大。方案的选择需有经验的医生在全 面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精 心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。

实施中需注意的问题

　　1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；不 同适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物 代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药 物不良反应发生率增加，而某些根除适应证的获益 降低）等。

　　2.根除治疗前停服 PPI 不少于 2 周，停服抗菌药物、铋剂等不少于 4 周。如是补救治疗，建议间 隔 2~3 个月。

　　3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。 4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI 抑酸 作用受药物作用强度、宿主参与 PPI 代谢的 CYP2C19 基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效 高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI，如埃 索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根率。

尚在探索中的其他措施

　　1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡， 是否可提高根除率有待进一步研究。

　　2.中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高 Hp 根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除 方案，尚有待更多研究验证。

　　3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗 Hp 作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。

　　4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。

专业和经验，科学的解读。

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非常的专业，作为药师应该好好学习

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