他汀类肌毒性，怎样可以不停药？

他汀类肌毒性，怎样可以不停药？

本文作者为临床药师网会员“风吹草低”（杨燕，南方医科大学在读全日制研究生）

他汀类是HMG-CoA还原酶抑制剂，在所有降脂药物当中，最有潜力的是他汀类，欧美权威指南把他汀作为降低胆固醇和冠心病风险的首选药物。绝大多数患者都可以耐受他汀类药物，副作用不常见，偶有发生的包括头痛、肌肉痛（不包括CPK升高）、胃肠症状，严重的但少见的有肝中毒和肌毒性，这也是西立伐他汀淡出市场的主要原因。一旦一线药物他汀出现肌毒性，除了停药，我们还能做什么？

首先，他汀类出现肌肉症状的诊断标准是什么？2015年美国心脏病学会公布的症状包括：典型的肌肉疼痛和无力位于近端，并且呈对称性，通常影响较大的肌群，如大腿、臀部、小腿和背部的肌肉。通常出现在早期，一般在他汀治疗后4-6周；再次服用也可更早出现；或服用多年后出现；经常在体力活动后出现。当出现了肌肉症状，并且肌酸激酶（CPK）高于正常上限10倍时，就可以诊断为肌炎。肌炎每年的发生率为1/10000-1/1000。

然后，肌病更容易找上哪些病人？病人出现肌病的危险因素包括高龄，本身疾病状态，大剂量他汀类，药物相互作用。前面两个因素常常不在我们掌控之中，我们临床药师能做并且应该做的是从后面两个因素入手。药物相互作用与他汀的代谢途径息息相关，如洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀代谢依赖于CYP3A4酶系统，氟伐他汀依赖于CYP2C9酶系统，普伐他汀完全不从2C9代谢。通过影响CYP3A4酶系统而抑制他汀类代谢的药物有环孢素、钙离子拮抗剂（硝苯地平、地尔硫卓）、大环内酯类抗生素（克拉霉素、红霉素）、吡咯抗真菌类药物（酮康唑）、蛋白酶抑制剂（利托那韦）、葡萄柚果汁等。抑制CYP2C9酶的药物包括阿普洛尔、华法林、甲苯磺丁脲。除了上述药物会影响他汀类代谢，吉非他齐也要谨慎与他汀类合用，但吉非他齐不是影响CYP酶系，它是干扰他汀类的糖脂化，因此减少他汀从肾的消除，这使所有他汀（除了氟伐他汀）在循环中的浓度增加了2倍~4倍。他汀类出现肌病的概率很低，当没有上述合用药情况时更少出现。所以如果有可能，最好尽量避免同时使用上述药物。例如某患者需要在某个时期内使用红霉素类抗生素，那么这段时间就应该停用他汀类药物，直到停止红霉素之后再继续使用。

但是基于临床病情的复杂性，岂是医生和临床药师一句避免使用就能避免得了的，往往我们必须去合用上述药物，那么还能不能轻松地解决肌病的问题？别担心，我们还有以下的策略：
1、减量与间断应用。他汀类起始剂量就可以使LDL-C显著降低20%-40%，每日剂量增加一倍LDL-C降低只能再增加6%-7%。
2、他汀类药物之间的转换应用。氟伐他汀通过CYP2C9酶代谢，影响此酶代谢的其他药物较少，相当较安全。普伐他汀具有亲水性的磺酸基团，CYP酶系不是主要的代谢途径。最晚上市的瑞舒伐他汀主要以原型排泄，受其他药物的影响比较小。PRIMO研究中出现肌肉症状的比例分别为辛伐他汀（18.2%）、阿托伐他汀（14.9%）、普伐他汀（10.9%）、氟伐他汀（5.1%）。约九成患者换用另一种他汀类药物后可以耐受。
3、小剂量他汀与非他汀药物合用或换用。非他汀降脂药物包括依折麦布、胆汁酸结合剂和非诺贝特，欧洲已不再使用烟酸治疗。他汀与依折麦布合用可使LDL-C降低46%-61%。非诺贝特能使LDL-C降低15%-25%，更适用于同时伴有高甘油三酯血症的患者。
4、保护性药物的联合应用。尽管宣传使用辅酶Q10和维生素D补充剂可以缓解肌肉状态，不过还需要进一步的随机对照实验进行研究。

如果不停用他汀类，需要密切关注肌肉状况。如果一旦出现严重的肌肉疼痛，全身乏力，肌红蛋白尿或肌红蛋白血等现象，应该高度怀疑横纹肌溶解，这个时候就不要再勉强了，应该立即停止服用他汀。

请教楼主，什么是肌红蛋白尿，性状是怎样？什么是肌红蛋白血，引流液是乳糜状的吗？