1例易误诊或漏诊的布鲁菌病

作者：复旦大学附属华山医院感染科杨飞飞 黄玉仙 张文宏 来源：中国医学论坛报 日期：2015-09-28

        图羊布鲁菌形态(革兰染色，×1000) 布鲁菌为革兰阴性小杆菌，大小一般为0.4～0.8μm×0.4～1.5μm，羊布鲁菌为球杆状。通常散在分布。无鞭毛，不形成芽胞，光滑型菌株有微荚膜。

        病史介绍

        患者，男性，54岁。因“间歇发热2月余伴咽痛”入院。患者于2月多前(2005年4月5日)劳累后出现发热，体温波动于38~39℃之间，轻度畏寒，无寒颤，同时伴乏力、咽痛，但无明显咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，无明显关节酸痛。在当地医院门诊，先后予奈替米星、左氧氟沙星、利巴韦林等输液治疗，体温能下降但次日体温再次升高。约1月多前(2005年5月9日)在外院住院治疗，住院期间患者体温为午后2点开始升高，至午后6点最高达39℃左右，但各项检查无阳性发现，未予抗感染等特殊治疗，一周后体温自动降至正常而出院。3周多前(出院1周后，于2005年5月22日)，患者因再次出现发热而再次住外院治疗。2周前(2005年6月3日)，1次血细菌培养发现斯氏假单胞菌生长，根据药敏，先后予环丙沙星联合阿米卡星及亚胺培南西司他丁治疗，但体温无明显下降，为进一步诊治，拟“发热待查”收住我科。

        患者长期从事贩羊工作，但与羊无直接接触。

        入院体检

        患者体温38.2℃，神清，精神萎。皮肤巩膜无明显黄染，未见皮疹及淤点淤斑。全身浅表淋巴结未及肿大。咽部稍充血，扁桃腺无肿大，无脓性分泌物。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未及。脾肋下1指，质地中等，无明显触痛。四肢肌力正常，外生殖器无红肿。神经系统病理征(-)。

        诊疗经过

        入院查血常规：白细胞(WBC)5.55×109/L，红细胞(RBC)3.86×1012/L，血红蛋白(Hb)113g/L，中性粒细胞百分比46.2%，淋巴细胞百分比44.8%，血小板(PLT)178×109/L;尿常规：正常;粪常规：正常;肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)33U/L，天冬氨酸氨基转氨酶(AST)36U/L，总胆红素(TBIL)<12μmol/L，白蛋白/球蛋白0.91;抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)全套、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗双链DNA(dsDNA)、血清补体C3和C4均无异常;肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)等均正常;乙型肝炎血清标志物(HBV-M)、抗甲型肝炎病毒(HAV)-IgM、抗戊型肝炎病毒(HEV)-IgM及IgG、抗丙型肝炎病毒(HCV)抗体均阴性;腹部B超：脾大，肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见明显异常;胸片：两肺纹理增多;超声心动图未见明显异常。2次血细菌培养(第2次延长至10天)均有布鲁菌生长，布鲁菌凝集试验：1?U800。遂予复方磺胺甲基异唑(SMZco)、利福平及链霉素治疗，体温渐正常，2周后停用链霉素。患者继续口服利福平及SMZco4周后，出院并接受门诊随访。

        布鲁菌病精要

        (1)布鲁菌病属自然疫源性疾病，为常见的人畜共患传染病，可累及全身多个系统并有致残性。全球每年新发患者数约500多万人。国内1980年前多见于内蒙古、东北地区，最近15年流行区域有南移的趋势，山西、河南、河北发病率增加。

        (2)当前布鲁菌病的流行与上世纪50和60年代相比，疫区从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延。流行的形式以多发、分散的点状流行代替了大规模的暴发流行形式。受累人群，除职业人群外，老年、青少年乃至儿童的发病有增高的趋势。

        (3)布鲁菌存在于病畜的体液及组织脏器中，在自然环境中生存时间较长。人类可通过多种途径感染布鲁菌，除了直接接触病畜的皮毛、脏器、胎盘、羊水、乳汁、尿液等通过破损的皮肤黏膜感染外，还可以通过呼吸道吸入或生食病畜的肉或奶通过消化道途径感染布鲁菌。近来人通过饮食传染布鲁菌病的病例有逐年增加的趋势，而且通过饮食传染者比接触病羊而致病者症状轻且不典型，类似感冒，更易误诊。

        (4)布鲁菌属有6种19个生物型，感染人的有牛种(1～7、9型)、羊种(1～3型)、猪种(1～5型)。我国主要流行羊布鲁菌(图)占了所有感染的80%，而牛和猪型各占10%左右。

        (5)布鲁菌为细胞内寄生病原菌，寄生于单核-巨噬细胞内，破坏机体免疫功能，一旦进入血中，可侵犯全身各系统，临床表现极其复杂多样，最常见的症状和体征有长期间歇发热、多汗、关节疼痛、疲乏、睾丸炎等。

        (6)卫生部地方病防治司颁布的布鲁菌病诊断标准：①明确的流行病学接触史;②相关临床症状和体征;③实验室检查：病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备①②项和③项中任何一项阳性即可确定为布鲁菌病。

        (7)普通药物很难进入细胞内杀死布鲁菌，给临床治疗带来困难，且易复发，所以临床用药必须联合、足疗程治疗。《热病：桑福德抗微生物治疗指南》推荐的首选治疗方案：多西环素联合庆大霉素或多西环素联合链霉素，其中多西环素200mg/d，口服，共6周;链霉素1.0g/d，肌内注射，2~3周;庆大霉素首剂2mg/kg，后1.7mg/kg q8h，肌内注射，1周。备选方案：利福平600~900mg/d联合多西环素200mg/d，口服，疗程6周，或磺胺甲唑(SMZ)-甲氧苄啶(TMP)1粒q6h口服6周联合庆大霉素2周。对于布鲁菌病合并神经系统损害则建议使用三联药物治疗，选用的药物必须能透过血脑屏障如利福平、SMZ-TMP、头孢曲松等，多西环素虽血脑屏障通透率低，脑脊液内不能达到有效的治疗浓度，但仍有文献报道用于合并神经系统损伤。布鲁菌心内膜炎通常的治疗原则为药物治疗联合手术治疗，尤其是对于人工瓣膜、瓣周脓肿形成、出现心功能不全及瓣膜穿孔患者，应及时手术治疗，推荐使用的治疗方案为利福平或SMZ-TMP、链霉素及多西环素联合治疗。布鲁菌病合并心内膜炎及神经系统损害的疗程应延长，但具体疗程应根据临床情况而定。合并脊柱炎者多西环素联合链霉素仍为首选治疗方案，疗程应延长，至少达12周，如出现脊髓压迫、脊柱不稳定或神经根压迫，应予手术治疗。本病病程较长，长期联合用药治愈率高，愈后不易复发。

        翁心华教授点评

        ①患者长期从事贩羊工作，临床表现间歇性发热伴咽痛，2次血细菌培养发现布鲁菌、血清布鲁菌凝集试验1?U800，呈阳性，符合布鲁菌病诊断标准。

        ②我国布鲁菌病的主要传染源为羊，其阴道分泌物特别具有传染性，主要传播途径为病畜接生、屠宰病畜、剥牛羊皮、挤乳等，病菌从破损皮肤进入人体，少见也可通过消化道及呼吸道黏膜而发生感染。本患者发病前从事贩羊史，虽无直接与病畜接生、屠宰等情况，但贩羊者与羊接触可谓密切，因此本例从流行病学史角度来看是有意义的。

        ③布鲁菌病主要临床表现为发热、多汗、关节痛、睾丸炎等，而本患者除发热、咽痛外无明显其他相关症状，临床表现不甚典型，故易误诊和漏诊，但其职业特点，对诊断布鲁菌病有高度提示作用。

        ④病原体分离及血清抗体检测是诊断布鲁菌病的重要依据。与其他细菌生长速度相比，布鲁菌生长缓慢，需时较长，一般经培养4周后无生长方可放弃。布鲁菌的骨髓培养阳性率高于外周血液培养。本例患者经2次血细菌培养且第2次延长培养后发现布鲁菌生长，所以该例得到确诊很重要是临床医生怀疑此病，要求延长细菌培养时间，从而提高了培养阳性率，得到阳性结果。当然也可检测布鲁菌抗体以尽早明确诊断。

        ⑤患者长期间歇发热，外院因1次血细菌培养阳性发现，按血流感染处理。但患者除伴随咽痛外，无其他局灶或系统感染症状，全身无明显中毒症状，且无慢性基础性疾病，故与临床不符，按药敏抗感染治疗无效，更表明该菌为污染菌。故在停用敏感抗生素治疗2~3天后，同时在2个不同部位抽血获相同细菌生长，则有利于血流感染的诊断。

谢谢分享。

谢谢分享。

谢谢分享，我院前不久也遇到一例布鲁菌病，症状与上述基本一致。

谢谢分享

谢谢分享。