第一部分：主诉、现病史及入院情况
患者，男性，42岁。主因发热2个月余，于5月24日入院。
患者自3月2日起出现发热，呈持续性，体温最高40.5℃，伴有轻度干咳，在当地治疗无好转（具体不详）。
3月15日，在A院查血常规：白细胞（WBC）6.6×109/L，中性粒细胞（N）76.2%,血红蛋白（Hb）127g/L；C反应蛋白（CRP）29.7mg/L。
肺CT示：左肺门及纵隔多发淋巴结肿大，慢支肺气肿伴感染。
正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：双侧颈部、锁骨区、纵隔及左肺门肿大淋巴结，2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）代谢异常增高，标准化摄取值（SUV）为
给予美罗培南+莫西沙星治疗。患者仍有发热，复查CT无好转。颈部淋巴结活检病理（A院）：肉芽肿性病变伴碎屑样坏死，考虑血管炎。
B院会诊读片：组织细胞增生及多灶凝固性坏死，在排除系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫疾病后，可考虑组织细胞坏死性淋巴结炎。
予以激素治疗（甲泼尼龙56mg），患者最高体温有所下降，但仍有反复间断发热，体温38℃~39.5℃，仍有干咳。肺CT示左侧胸腔积液及感染病灶有吸收。
入院体检：体温38.4℃，心率120次/分。神清，精神萎靡，睑结膜充血，全身未见皮疹及出血点。左锁骨上可扪及黄豆样小淋巴结，质软，可推动。双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及明显音。心律齐，未及杂音及额外心音。腹部（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。
入院辅助检查血常规：WBC6.52×109/L，N85%，Hb133g/L，血沉（ESR）39mm/h；血培养（-）；肿瘤标志物（-）；抗核抗体（ANA）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），抗可溶性抗原抗体（ENA）全套（-）。
肺CT（5月25日，上图）示:左上肺占位，考虑肺癌伴两肺转移，双侧胸腔积液。
胸水常规：李凡他试验2+，有核细胞50×106/L，淋巴细胞35/50，中性粒细胞10/50，间皮细胞5/50。
生化：蛋白34.9g/L，腺苷脱氨酶（ADA）54U/L，乳酸脱氢酶（LDH）640U/L。
初步判断：感染还是非感染？
康文医生：患者病程2个月，发热伴干咳，为社区获得性，有颈部和纵隔淋巴结肿大，颈部淋巴结活检结果多次不一致，有淋巴结坏死，不能排除干酪样坏死。
考虑感染性疾病可能性大。患者接受过广谱抗感染治疗和激素治疗，疗程均不详。患者居住于城市，出现淋巴结坏死，不能除外淋巴结结核。抗感染治疗过程中应用少量激素，不能除外诱发结核活动加重；广谱抗感染治疗无效不能除外结核感染。
洪亮医生：我目前考虑感染性疾病可能性大，因为，其一，虽然病理报告提示坏死增生性淋巴结炎，但既往我们曾治疗过几例患者，激素治疗效果非常好，而且淋巴结随着体温变化忽大忽小，疼痛比较明显。
虽然也可能有肺部浸润病灶，但本患者激素治疗效果不佳，基本上可以排除此诊断。其二，血管炎方面，使用56mg甲泼尼龙效果不佳，可能性也不大。其三，肿瘤，以及感染性疾病中莫西沙星和美罗培南不能覆盖的疾病。
在这些疾病中，首先考虑结核，原因如下：①患者病灶位置在左肺上叶尖后段，为结核好发部位，虽然病变并非斑片状而是实变影，但未看到纵隔窗，不能判断有无干酪样坏死；②可行增强CT，明确血管有无坏死，结核患者血管容易出现全部坏死，真菌感染者血管坏死中会有小空洞；③胸水中ADA为54U/L，也是非常有意义的指标。目前肿瘤尚不能完全排除，但仍考虑结核可能性大。当然，还需要进一步完善检查。
姜天俊医生：目前这个病例，感染和非感染我两者皆考虑，是因为还需要补充一些证据。这是1例42岁男性患者，为上班阶层，起病介于亚急性和慢性过程之间，发热2月余伴有干咳为突出特点，体温最高达40.5℃，不伴明显寒战。
院外资料显示，一系列影像学检查报告肺部炎症、肿瘤；病理检查结果报告也是模棱两可。治疗上使用莫西沙星和美罗培南两种非常强的抗菌药，但无效。
结合辅助检查结果，考虑两方面问题。其一为感染，但并非一般感染，首先考虑结核可能性大，依据如下：青年男性，亚急性到慢性起病过程，发热伴干咳，肺部有炎症表现，伴有淋巴结肿大，抗感染治疗效果不好，查体中发现浅表小淋巴结肿大，因此首先考虑结核，除外一般细菌感染，真菌感染暂时不考虑，因为患者既往没有免疫低下情况和长期使用激素历史。
非感染方面暂时未除外，是考虑到淋巴瘤问题。肺癌暂时不考虑。不考虑结缔组织病，是因为激素治疗无效，如果是结缔组织病，会有所改善。淋巴瘤是全身多脏器损害，不像肺癌是单纯肺部表现，从本病例特点不难看出是全身性损害，所以需要除外淋巴瘤问题。
许东医生：我考虑是非感染疾病，主要有以下几个原因：①起始诱因不明显；②抗感染治疗效果不好；③肺部影像学表现呈团块状，多个淋巴结肿大，包括肺门、纵隔和颈部淋巴结肿大，病理提示为坏死性淋巴结炎，众所周知，坏死性淋巴结炎与淋巴瘤非常难区分，容易误诊。
第二部分：病情进展及进一步完善检查和治疗
入院以后在完善检查同时加强激素治疗，甲泼尼龙调整至40mgbid，患者仍高热不退，体温最高维持在39℃~40℃，症状越来越明显，出现高热、胸闷、气急，需要持续吸氧。
复查肺CT（6月2日）：左上肺占位，考虑中央型肺癌伴淋巴结转移，双肺多发转移可能，但不能除外感染可能，双侧胸腔积液。
其他检查见下。①结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：A孔＞100，B孔＞60。②淋巴结活检重新读片：淋巴结慢性肉芽肿性炎伴碎屑样坏死，倾向感染性淋巴结炎。③复查胸水，行培养，胸水常规示：李凡他2+，有核细胞960×106/L，淋巴细胞30%，中性粒细胞60%，间皮细胞5%；生化：蛋白36g/L；细菌培养（-），真菌培养（-）。④支气管镜示：左上叶尖端开口处可见白色附着物，行毛刷见少量异型细胞。
治疗方面对患者行诊断性抗结核：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺（INH+RFP+EMB+PZA），激素逐渐减量。
治疗2周时，患者仍有反复发热，体温最高39℃，但胸闷、气急有所好转。
再次复查肺部CT（6月14日）：左上肺病灶及双肺多发结节病灶未有明显改变，双侧胸腔积液，考虑癌性淋巴管炎，结核及真菌感染不除外。PET-CT示：双上肺实变影，双肺内多发结节影，纵隔内多发淋巴结FDG代谢增高，延迟显像SUV升高，较6月2日肺CT数目增多。考虑炎性增殖性病变可能大。纵隔窗显示两肺弥漫病灶。
再次判断：感染还是非感染？
周海东医生：我支持结核，但要考虑结核背后的因素，如果不存在这些情况，那就只有耐药结核，因为四联抗结核效果不佳。即，如果这例患者是结核，其背后必然有背景因素，例如淋巴瘤或SLE；如果没有这些基础疾病，又是结核，治疗效果又不好，那就只有一种可能性，即耐药结核。
程娜医生：遇到这样的病例首先要明确是否是感染。在考虑结缔组织病或淋巴瘤时，要反过来想，患者症状非常重，用激素这么长时间，仍持续高热，且出现浆膜腔积液，应该会出现结缔组织病其他表现，应复查自身免疫性检查。还应看是否同时伴有其他改变，包括补体C3、C4，免疫球蛋白，以及血常规的变化。
从血常规来看，本患者以中性粒细胞为主，符合结核急性炎症情况；而若为淋巴瘤或肺部肿瘤，患者持续高热这么长时间，病情进展应比较快，但该患者一般情况还可以，从其发热、咳嗽情况及病理提示肉芽肿都须考虑结核。
本患者使用激素时间很短，这么短的时间能控制结核炎症反应吗？另外，抗结核药物本身也可以引起药物性发热，会不会中途对患者病情有所影响？所以，在如此多支持结核的证据面前，不能漏掉结核。
叶慧医生：我觉得也有非结核性感染的可能性。T-SPOT.TB是阳性也不能肯定患者本次的起病一定是活动性结核。患者中年男性，发热2个多月，这么长时间消瘦不明显，血象、血生化也没有明显变化，感觉患者病情进展不是非常快，从这个角度来看，肿瘤性疾病可以暂缓考虑。如果是免疫系统疾病，那么众所周知，免疫系统疾病是多器官系统损伤，包括皮肤、黏膜、关节、肝脏、肾脏等等，但患者病程中都没有出现，似乎也不支持。剩下的就是发热待查中最常见的感染性疾病。
翁教授书中提到，感染性疾病在不明原因发热中要占到40%左右，其中，常见感染最容易排除，本患者不像常见感染。不常见感染种类也非常多，本患者肺里有明显病灶，淋巴结有肿大，病理结果提示肉芽肿样改变；肉芽肿样改变种类也很多，不只是结核分枝杆菌，还有非结核分枝杆菌、真菌、寄生虫等等，下一步可以继续进行排查。患者病理提示肉芽肿样改变，有没有做特殊染色和DNA提取？
许东医生：患者第一次PET-CT SUV值高达9.5，一般而言，SUV值高于7，肿瘤性疾病不能排除。因为结核的代谢性没有这么高。此外，无论是抗结核药物还是激素，在结核活动不是非常强的时候应该是有效的。即使未使用抗结核药物，结核性脑膜炎或胸膜炎用激素，初期也应该是有效果的，所以我还是考虑非感染性疾病可能性大。但非感染性疾病不仅是自身免疫性疾病，还包括肿瘤等其他疾病。
第三部分：诊疗困境处理及最终转归
继续抗结核治疗，2个月后，复查肺部CT（8月24日），患者肺部病灶明显吸收，继续抗结核治疗。10月12日患者再次入院，无发热，一般情况好，复查肺部CT，患者肺部渗出明显减少，肺部病灶机化明显。
问题1为什么应用四联抗结核药物患者发热仍持续？
处理：患者虽仍有发热，但症状似有好转，考虑抗结核治疗不充分，给予异烟肼加量，并增加两种药物，改为六联抗结核治疗。
问题2是否合并肺外结核，例如结核性脑膜炎？
处理：行腰穿，脑脊液正常。
问题3是否诊断错误？
处理：患者入院1个月后，胸水分枝杆菌培养呈阳性，鉴定结果为结核。
问题4是否为耐药结核？
处理：行分子药敏，全部敏感。
问题5是否合并其他疾病？例如，自身免疫性疾病，淋巴瘤等。
处理：全院大会诊，呼吸科、血液科、胸外科专家认为，支持上述背景性疾病的依据太少。
问题6是否为药物热？
处理：在抗结核药物中，利福平出现药物热可能性最大，停用利福平，患者体温下降。专家点评
解放军302医院赵敏教授
发热待查对于感染科医生来说是基本功，每一位医生都有自己的思路。药物热现在很多见，一定要考虑到这个可能性。对于1例发热待查患者，要从症状、体征、治疗反应、化验指标等综合判断。本病例不算典型病例。
患者体温很高，但血沉只有39mm/h，无明显盗汗等表现；壮年男性，肺部病灶在肺门部，而非常见结核起病的肺尖部；锁骨上淋巴结、胸腔淋巴结都有肿大，也较少见；淋巴结活检提示增生，可能是真菌，也可能是结核；如果是淋巴瘤，活检应能发现。经过可覆盖常见菌群的莫西沙星+美罗培南治疗，患者发热无缓解，但一般情况较好，可逐步排除淋巴瘤诊断。
进一步观察，患者症状有所好转，在高热不退的情况下一般情况并未继续恶化，体重也没有明显减轻，应考虑结核，以及是否同时伴有其他问题。
此外，为何不考虑自身免疫性疾病呢？患者为壮年男性，血沉39mm/h，先应用56mg甲泼尼龙，之后加到80mg，体温无下降，可以说其对激素是不敏感的。且其他自身免疫相关指标均为阴性，应可予以排除。
关于真菌感染问题，要询问患者生活史，从哪里来？本患者未接受过试验性抗真菌治疗，但无基础疾病，一般情况良好，在诊疗过程中未发现相关真菌感染证据。患者T-SPOT.TB值非常高，结合之前的排除诊断，结核问题不能除外。
华中科技大学同济医学院附属同济医院宋建新教授
这个病例最后诊断对与错并不是重点。在临床上诊断一百、一千、一万个病例，肯定有错的时候。如果临床思路正确，一生中肯定是对的时候多，错的时候少。如果临床思路不正确，尽管一个病例碰对了，累积下来还是错的多。
关于这个病例，有几个问题。首先，病史收集有不全面的地方，对于患者起病时和起病前状态，一直没有描述。就结核病而言，不应只考虑这个人得了结核，而应考虑其在什么状态下得了结核，为什么会得结核，综合多个因素，最终得出诊断。
其次，大家常规思维方式比较多。我并不是否定常规思维方式，但很多常规思维方式容易得出固定的结论。例如，我们比较依赖某一项指标的结果，包括降钙素原（PCT）、（1，3）-β-D-葡聚糖（G）和半乳甘露聚糖（GM）试验、T-SPOT试验，其实这些都不是绝对的，很多时候是不准确的，也存在许多局限性；又比如，应用广谱抗生素效果不佳后一定要排除感染，或考虑真菌感染。
其实很多时候并非如此。广谱抗生素应用剂量、疗程，以及这两种广谱抗生素是否真的是广谱抗生素？
如果在并非“真正”广谱抗生素情况下得出了上述结论，可能就一路错下去了。还有激素问题。我认为这例患者激素初始剂量没有到位，如果是严重的结缔组织病，这个剂量不只不够，还应加量。当然，这例患者还有其他一些因素，所以我们不认为其是结缔组织病。常规思维方式固然好，但不要被其所禁锢住，而走入歧途。
再次，在感染性疾病诊疗过程中，非常需要一些非常规思维的宝贵经验。“综合印象”是最反映医生专业素质的。其实这就是一种“第六感”，是多年临床经验的积累。以本患者来说，结核可持续两三个月但一般状况尚可，肿瘤和结缔组织病则不然，药物热也不同。
最后，不管是结核、结缔组织病、肿瘤还是其他常见感染性疾病，综合考虑容易得出比较正确的结论。
南昌大学第一附属医院感染科张伦理教授
结核病治疗过程中发热，要警惕两种情况：①药物热；②治疗有效的过度反应。结核病抗结核治疗有效但仍持续发热，不要轻易否定结核。
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