医院临床药讯

医院临床药讯初稿

我仔细看了下药讯的【临床药学】部分的如下内容，还是不错的

外 科 查 房 记 录

关于外科常用抗生素使用情况
1、39床刘奇，克林霉素0.6，静滴Bid，稀释液只有100ml，静滴速度过快（22:58-23:15一次）。克林霉素0.6g稀释溶液至少200ml且静滴速度宜缓慢，至少一小时以上。静滴过快易引起血压下降，心电图改变。静滴过程中应密切观察患者血压、脉搏、心率。本品易引起亻办膜性肠炎，29床、39床长期使用，无大小便询问病史记录。由于克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对腹部结（直肠）手术、麻醉过程中不宜使用，对老年前列腺肥大可引起尿潴留，临床使用过程中应引起注意。
2、关于克林霉素与头孢类药物联用，40床张会先使用克林霉素后使用头孢他啶这不宜。因头孢他啶为繁殖期杀菌药，克林霉素为快速抑菌药，先使用克林霉素，会干扰抑制头孢他啶的杀菌作用，因此在临床使用上先使用头孢他啶，再静滴克林霉素效果好，但头孢氨苄与克林霉素有配伍禁忌，临床不宜联用。另与大环内酯类合用因同作用于50s核糖体部位，产生拮抗作用，不宜联用。
3、51床严敏剖腹产，不宜使用甲硝唑，用药期间及停药后24-48小时内禁哺乳，建议人工喂养。Vitk新生儿由于肝酶系统不成熟使排泄功能不良，用Vitk1预防新生儿出血易引起高胆红素血症或溶血性贫血，严格剂量控制在1mg。Virk1由于是醌式结构，应用时宜现用现配，最好单独应用，成人一次10mg，一日10-20mg，患者使用30mg静滴剂量过大，且与Vitc、VitB6等合用可能影响Vitk1和疗效，增加Vitk1不良反应。
4、环丙沙星：抑制中枢抑制性递质GABA的产生，使中枢神经系统兴奋，产生神经系统症状。对颅内血肿病人不宜使用，出现恶心、呕吐可能是其胃肠道不良反应所致，建议停用环丙沙星治疗。
5、颅内血肿颅高压使用甘露醇125ml，地塞米松5-10mg，静滴q6h，临床上甘露醇不宜加任何药物混合使用。甘露醇与DXM是否存在配伍禁忌学术界一直存在争议，但脑科临床使用未见不良反应。汤光教授编著的《256种注射液配伍变化检索表》中甘露醇与地塞米松属配伍禁忌，地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，同时与温度气候降低，存在季节性变化有关。如果用甘露醇与地塞米松配伍，要注意配液方法，正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后授匀，如果液体澄清，可以给患者输液，倘若液体中析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药配伍使用。临床应用上需严密观察对甘露醇澄明度的影响，患者神志、血压变化。DXM每日20-40mg，剂量大。注意应激性溃疡，继发感染的发生。建议DXM用5%Gs稀释单独应用。
6、8床钟凤年患者有冠心病、高血压、血脂高，用尼群地平降压不宜。因尼群地平为短效CCB，作用时间短，降压不平衡。沈主任查房后建议使用长效的CCB或长效的ACEI制剂。如硝苯地平缓释或控释片，贝那普利等，降压平衡，作用时间长，一天1-2次，患者依从性好，且不影响血糖，对血脂有改善作用，降压同时对心、脑、肾重要脏器具有保护作用。
7、关于抗生菌静滴时间：头孢曲松、头孢他啶、青霉素类繁殖期杀菌药，宜采大剂量冲击疗法，临床上一次静滴时间20-30分钟为宜，即保证疗效，又能保证其稳定性，减少不良反应。甲硝唑、克林霉素静滴时间至少1小时，替硝唑可在20-30分钟内静滴完。
8、含碳酸钠的抗生素如头孢拉定，头孢曲松，头孢他定加液溶解有CO2产生。稀释时要向各个方向均匀冲液，以免形成物团，使其不能全溶。临用时再将液体抽出，不要提早抽出以免气体冲活塞顶出使药液流失。护理人员在临床操作中注意。
9、护理记录用药物静滴时间不宜随意登记，要实事求是。


二OO七年九月十三日

肿瘤科查房记录

内
容：
一、药物相互作用，配伍禁忌问题
1、40床、21床，5%GNS500ml，lnosine 0.4,Vc2.0，ivgtt Qd
肌苷为碱性物质与酸性物质Vitc直接混合易产生变色，浑浊降效。不宜联用。
2、4床、31床、38床、36床、39床10%GS250ml，VitB60.3，DXM5mg，ivgtt Qd
VitB6与地塞米松磷酸钠两药的浓溶液在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。VitB6为可溶性物质制成的盐，其本身不受PH变化而析出，但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐，如地塞米松磷酸盐等产生沉淀。
另外COA与DXM直接混合容易产生浑浊，降效或毒性增加。
3、5床，10%GS 250ml，复方丹参40ml，10%氯化钾7ml，ivgtt qd，复方丹参加氯化钾混合易产生混浊，不宜同用。同样，复方丹参与抗癌药物同用，促进恶性肿瘤的转移。
4、10%GS 250ml，黄芪20ml，ivgtt qd。
黄芪注含依地酸二钠，碳酸氢钠辅料，不宜与酸性葡萄糖配伍，最好用生理盐水配药。
5、24床，10%GS250ml，氨茶碱0.5，ivgtt
氨茶碱为乙二胺与茶碱的碱性药物，与酸性的葡萄糖溶液混合易产生沉淀，以0.9%NS配伍为宜。氨茶碱宜缓慢静滴，极量一次0.5g，溶媒以500ml为宜。与西咪替丁联用，由于西咪替丁为P450肝药酶抑制剂，与氨茶碱合用可使其去甲基代谢降低20%-30%，使氨茶碱血药浓度升高，临床使用需注意。
6、22床，5%GNS 500ml，PAMBA 0.6，Dicynone 3.0，VitK1 40mg，ivgtt。
VitK1 注含7%吐温80，吐温80为离子型表面活性剂，内含聚氧乙烯，能与含酚羟基化合物氢键结合，形成复合物而使之失效，止血敏分子含多个酚羟基，吐温80可使之降效。同样，VitK与VitC存在配伍禁忌，VitK系醌式结构，可致VitC还原破坏，两者极性均较大，且均易溶于水，相遇则发生氧化还原反应，Vc失电子被氧化成去氢抗坏血酸，VitK则还原成甲奈二酚。
7、3床，20%甘露醇125ml，DXM 5mg，ivgtt Qd。
甘露醇系超饱和溶液，与地塞米松混合，易出现盐析现象，特别是气温下降后，易形成沉淀，不宜合用。宜分开使用为好。
二、阿奇霉素使用
34床、1床、3床、34床，5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，ivgtt Bid。
阿奇霉素为快速抑菌剂，为时间依赖性抗生素，半衰期长t1/2为35-48h，静滴给药0.5g，Qd。轻度感染使用2天后，改口服治疗500mg，每日1次，通常疗程7-10日。中度感染，静滴3天后停4天，继续第二疗程。重症0.5 Qd，连用7-10天。静脉给药每次静滴时间不宜少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。溶液配制：先用适量注射用水溶解，配制成0.1g/ml，再加入250ml或500ml，0.9%NS中配成1.0-2.0mg/ml深液。
三、多帕菲使用：本药只能用专用稀释液稀释，加入相应输液，不能使用聚氯乙烯塑料瓶，只能用玻璃瓶或聚烯烃容器中。因塑料瓶对多帕菲有吸附作用，减少疗效。与顺铂联用宜先用多帕菲后再用顺铂，以免降低多帕菲的消除率，而与蒽环类药联用时，宜先予蒽环类后予多帕菲。静滴时间至少1h以上，用药过程监测ECG、BP，注意过敏反应，用药时备抢救盒。
四、羟基喜树碱，用药期间宜多饮水、多饮茶，不宜与葡萄糖或酸性药物溶解烯释，用药过程中口服苏打片或甘草绿豆汤可减轻对肾脏损伤。
五、护理人员配制肿瘤药物时应穿防护服，带口罩、手套，防止细胞毒作用，注意防护。
六、1床，0.9%生理盐水100ml，阿莫西林/舒巴坦1.5，ivgtt Bid，替硝唑0.4g ivgtt Bid。
阿莫西林/舒巴坦系B内酰胺酶抑制剂复合剂，抗菌谱可覆盖G+、G-需氧菌与厌氧茵的混合感染，是氨苄西林、庆大和甲硝唑联合用药替代药物，与替硝唑同用属重复给药，易产生耐药，增加不良反应。

二OO七年十月十一日

内 科 查 房 记 录

内
容：
1、17床，慢支0.9生理盐水100ml，头孢曲松2g，利巴韦林0.3，静滴，一天二次。
头孢曲松为头孢类药物，溶解后易水解而导致效价降低，发生过敏反应的机率增高，因此静滴时要求速度要快些，要求在30分钟内静滴完，以减少头孢曲松的水解。而利巴韦林在静滴时要求速度要缓慢，否则有可能导致患者心脏损害。对呼吸道疾病的患者来说，有可能出现呼吸困难、胸痛等症状。因此两药的滴注速度要求不一样，最好不要合在一起静滴，利巴韦林1mg至少溶于1ml相应溶媒液体为宜。
建议改为0.9%生理盐水，头孢曲松2.0g，静滴一天二次，5%葡萄糖250ml，利巴韦林0.25，静滴一天二次。
2、35床，10%GS250ml，Vc 2.0，VB6 0.1，Inosine 0.4，10%Kaliichloridi 7.5ml，ivgttQD
肌苷为碱性药物与酸性的维C混合，易产生变色、浑浊降效，不宜直接混合使用。
3、18床，10%葡萄糖500ml，速尿80mg，静推。
速尿为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠液稀释，而不宜用酸性葡萄糖注射液稀释。治疗急性左心衰时，起始剂量40mg静注，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。治疗急性肾衰时，可用200-400mg加于0.9%NS100ml静滴，滴速每分钟不超过4mg，治疗慢性肾衰时，一日总剂量不超过1g。
4、9床、39床、10床，5%葡萄糖250ml，黄芪40ml，静滴一日一次。
黄芪含依地酸二钠、碳酸氢钠辅料，不宜与酸性葡萄糖配伍，最好用0.9%生理盐水或5%葡萄糖氯化钠配伍为宜。另黄芪注与丹参注同瓶混合静滴，定性定量分析，结果发现配伍不受影响，这为两药同瓶合用安全、有效、经济提供有利条件，有利于患者。

临床用药分析

1.基本情况
患者顾**，男性，64岁，住院号： **860。
因“反复乏力腹胀1年半，尿少2天伴神志模糊”门诊拟“肝硬化失代偿期 、腹水、 原发性肝癌”收住消化科。
现病史：
患者于2005年3月无明显诱因出现上腹部饱胀，进食后加重，伴纳差、乏力、尿色深黄。外院诊断为“原发性肝癌”，给予射频治疗。此后反复腹胀、乏力，黄疸波动于40-50umol/L。来我院CT示肝硬化、腹水、门脉高压、肝右叶结节灶（考虑小肝癌）；AFP阴性。予以利尿、保肝等治疗。后诊断为“原发性肝癌”，给予射频治疗。此后反复腹胀、乏力，黄疸波动于40-50umol/L，多次住院治疗。MRI示：肝右后叶上段病灶射频治疗后见病灶已坏死；肝右前叶硬化结节癌变。近日患者出现尿少，尿色深，1次/日，约400ml，反应迟钝，懒于说话，进食偏少。
既往史：既往1968年曾患甲型肝炎,有“慢性乙型病毒性肝炎”30年。糖尿病史半年。
体格检查：患者神志模糊，不能正确做简单加减法，全身皮肤粘膜轻度黄染，可见肝掌，巩膜黄染。腹膨隆，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，脾肋下约5cm，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。
辅助检查：乙肝五项：HBsAg(+)、HBeAg（-）、HBcAb（+）、HBsAb（-）、HBeAb（+），肝功：总胆汁酸61.4、前白蛋白54、总胆红素128.6、直接胆红素49.6、总蛋白61、白蛋白32、丙氨酸氨基转移酶99、门冬氨酸氨基转移酶113、碱性磷酸酶117、γ-GT103、乳酸脱氢酶208、白/球1.10。

2. 治疗经过
2.1主要药物治疗方案
1)        保肝退黄：注射用门冬氨酸鸟氨酸、谷胱甘肽注射液、苦参素葡萄糖注射液；
2)        治疗肝性脑病降氨：15－氨基酸、门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、乳果糖；
3)        利尿消肿：安体舒通、速尿；
4)        抗感染：左氧氟沙星注射液静脉滴注。
2.2 治疗期间检查结果
12－11，辅助检查：白细胞2.87×109/L、红细胞：2.94×109/L、血红蛋白：99×109/L、血小板30×109/L。治疗同前
12－14，患者神志清，能正确定时、定位、定人，计算正确。
肝功：总胆汁酸119.5、前白蛋白56、总胆红素71.3、直接胆红素45.6、球蛋白32、白蛋白67、丙氨酸氨基转移酶95、门冬氨酸氨基转移酶113、碱性磷酸酶159、γ-GT133、白/球1.09。药物治疗同前。
12－17，患者一般情况尚可，无特殊不适主诉。
患者HBV DNA定量：2.48×109/ml，升高。且转氨酶升高。考虑乙肝病毒活动，给拉米夫定片，100mg,po,qd。
12－20，行胸腔穿刺抽液术：黄色、透明、细菌培养末见细菌生长。
胸片示右侧胸腔中等量积液，血常规：WBC1.65×109/L、GRAN0.83×109/L %、RBC2.95×1012/L、HGB100g/L、PLT30×109/L，肝功能：TBIL 63.1umol/L、DBIL 36.3umol/L、TBA 173.8umol/l、TP 61g/L、ALB 33g/L、p-ALB 53mg/L、ALT 83U/L、AST 142U/L、ALP 141U/L、γ-GT 122U/L。

3. 分析与讨论
目的：肝性脑病病人用药分析
讨论：
3.1肝性脑病的对症治疗用药分析
肝性脑病是严重肝硬化、肝功能损害常见的并发症，以中枢神经系统功能失调综合症为主要特征。该病人有30年乙肝病史，发病时查体神志不清，不能做简单计算，符合肝性脑病诊断，属于前驱期或昏迷前期。目前尚无特殊疗法，以综合措施为宜，给予以下药物对症治疗
（1）降氨药物：谷氨酸钾（6.3g/20ml，含钾34mmol/L）和谷氨酸钠（5.75g/20ml，含钠34mmol/L），促进有毒物质的代谢与清除。每次剂量为各40ml，加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1~2次。使用中注意：谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者，最好先用精氨酸10~20克加入葡萄糖液中静脉滴注，滴速过快可致呕吐、流涎、面色潮红，每日1次，能降低血pH，或静脉滴注大量维生素C。
（2）15-氨基酸：纠正氨基酸代谢的紊乱。肝性脑病宜补充支链氨基酸，纠正支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡，减少脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。同时起到纠正负氨平衡作用，促进蛋白质合成，提高血浆蛋白含量，改善患者营养，利于患者肝功能恢复。使用中注意：不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡，1分钟不要超过20滴。
（3）乳果糖：酸化肠道。乳果糖是人工合成的双糖（果糖和乳糖）口服后不被小肠吸收，在结肠内分解为乳酸、醋酸、蚁酸，降低结肠pH 至5以下，减少氨的生成。另外还有利于乳酸杆菌的生长，增加氨的利用。可口服也可用于灌肠。注意从小剂量开始，视病情增减调整至每日排2~3次软便或糊状便、粪pH5~6为宜。

3.2.2
肝性脑性合并使用抗感染药分析
（1）抗感染药物的选择原则。该病人慢性乙肝发作期合并肝性脑病I期、腹水，在使用抗生素时要考虑到药物对肝、肾功能的影响，以及所用药物可能造成的神经毒性加重病情。
一般来说，肝功能减退患者应慎用或避免使用在肝内代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有毒性的药物。（《肝病与抗菌药物的应用》王明贵 现代实用医学，2005年第7期）
抗菌药物代谢分为主要由肾脏排泄（氨基糖苷类如庆大、阿米卡星、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、头孢吡亏、万古霉素，多粘菌素等），肝功能减退时不需要调整剂量。经肝、肾两种途径清除（脲基青霉素类，头孢菌素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟及单酰胺类的氨曲南等，氟喹诺酮类），肝功能减退时血药浓度升高，严重肝病时需要减量。主要由肝脏清除（大环内酯类、克林霉素），肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药，同时伴肾功能损害时需剂量调整。
该患者的肝损害严重，在抗生素的选择上要综合考虑才能达到最佳的效果。
（2）应注意抗菌药物导致的神经系统毒害。如青霉素大剂量快速注入，对脑皮质直接作用发生毒性反应，出现幻觉、反射亢进、肌肉痉挛、癫痫、昏迷等严重毒性反应，称为“青霉素脑病”。碳青霉烯类中如亚胺培南／西司他丁，当剂量较大时，在中枢神经系统浓度较高，出现惊厥等症状。甲硝唑可引起共失调、癫痫和癔病。老年人使用氧氟沙星、环丙沙星后，出现多动、自言自语、幻视、幻听、头痛、失眠、烦躁等。因为氟喹诺酮类易通过血脑屏障，抑制γ－氨基丁酸（GABA）的作用，因此可诱发癫痫，所以有癲痫史、有中枢神经疾病史者慎用。
该病人是老年病人，同时肝硬化、肝癌后肝功能受损严重，处在肝性脑病I期，选用氟奎诺酮类药物时更应全方面的考虑，合理用药，注意观察病人的病情变化。
（3）预防使用抗生素的原则。一般预防的目的是使用肠道难以吸收的抗生素，清除肠道菌丛中需氧菌的革兰氏阴性杆菌，即选择性肠道去污染。肝硬化伴腹水合并有感染的病人抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。该病人无名明显发热，血象升高和腹痛/腹胀等典型腹膜炎症状，选用左氧氟沙星目的为预防感染。一般采用口服奎诺酮类药物。所以建议该病人可调整静脉滴注为口服给药即可。后续可以根据病人用药后的情况及进一步进行胸水的培养，调整抗生素的使用。如肝硬化腹水处理指南（2006年英国）提示：如果病人对青霉素抗生素不过敏的话可使用第三代头孢菌素如头孢噻肟钠。左氧氟沙星主要有的不良反应中可有白细胞、红细胞、血红蛋白，血细胞比容减少等血液系统的反应。该病人脾功能亢进，白细胞数和血小板数较低，在用药中也要注意。

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