增药师医师沟通促用药安全

　3月28日，中国药学会医院药学专业委员会联合《中国医学论坛报》在北京召开了“用药安全圆桌会暨第四次用药错误案例解析专题研讨会”。来自全国各地的20多位药学及相关领域专家参加会议，就药师在严重不合理用药或者用药错误时的干预策略和方法等热点话题进行讨论，最终达成专家共识，为药师干预错误处方或不合理处方、促进患者用药安全提供依据。

　　中国药学会医院药学专业委员会主任委员，北京协和医院朱珠教授特别指出，促进患者用药安全，要以患者为中心，充分考虑患者需求，并关注特殊患者人群的用药教育等。

　　国家卫生计生委医政医管局医疗与护理处张文宝副处长应邀出席会议，并强调合理用药包括安全、有效、经济，其中安全是第一位的。如果能够对常见的用药错误或问题及时进行分析总结，推广有关经验，对于促进我国合理用药将具有重要意义。

　　本期将对圆桌会内容进行报道，于A5~A8版刊出，敬请关注。

　　■抛砖引玉，药学专家谈困惑

　　上海新华医院处方点评情况与干预措施

　　讲者：上海交通大学医学院附属新华医院 陆晓彤 副主任药师

　　我院不合理处方和医嘱现状及分析

　　2013年，我院在处方点评中共发现并干预不合理处方3443张，不合理医嘱2351张，总体而言，处方、医嘱合格率>99%。

　　不合理处方分析 用法用量不适宜约占30%，包括剂量过大或过小、给药频次不合理等;临床诊断不规范约占30%，包括使用拼音缩写、待查、体检、要求配药等表述方法;适应证不适宜约占20%，包括用药与诊断不符等;其他还包括药物剂型不适宜、给药途径错误、配伍禁忌、医师漏签章、超量处方等等。

　　不合理医嘱分析 用法用量不适宜约占70%，包括剂量过大或过小、给药频次不合理等;配伍禁忌约占10%;其他还包括临时、紧急医嘱超量，给药途径不适宜，药物配置浓度不适宜，出院带药超量等。

　　改进措施

　　在对上述发现的不合理处方和不合理医嘱进行分析后，2013年1月开始，我们采取了如下改进措施。

　　⒈ 为了规范药师与医师之间的沟通，设立了“药房与医师联系单”，将各种可能出现的不合理处方原因罗列在联系单上，若发现有不合理处方情况，可以直接在联系单上勾选不合理处方类型，提请医师修改。今后，还会进一步将该联系单纳入门急诊电子病历系统内，通过病历系统完成药师与医师的沟通，避免通过患者完成上述沟通。

　　⒉ 定期(每2周)将收集到的不合理处方与临床科室负责人进行沟通，做到及时知会。

　　⒊ 建立用药安全系统和平台，在信息系统中对临床医师使用专科药物的权限进行限制;配置中心使用静脉药物配置中心(PIVAS)伴侣软件(MATE)系统，很好地补充了药师专业知识的不足;建立药物不良反应(ADR)实时监测与反馈系统，药师可及时向医师提出用药建议。

　　⒋ 将药师对不合理处方的干预工作纳入本人的绩效考核中。

　　⒌ 医院层面重视处方干预工作，医务处、门诊办公室将处方点评结果落实到临床科室主任的目标责任书和月度考核中。

　　改进后效果

　　采取上述改进措施后，我院不合理处方数从上年度月均286张下降至134张，下降幅度53.14%;通过PIVAS-MATE系统，所有静脉用药均经过条码扫描电子化核对，调配差错率下降6.6%，MATE软件的实时提醒功能，使不合理用药从25%下降到3.5%，严重配伍禁忌减少到0;静脉用药流向一目了然，病区无故缺失药品现象减少到0。

　　存在的问题与困惑

　　目前，药师在进行处方和医嘱干预时，还存在不少问题与困惑：①药师在进行医嘱和处方干预的过程中主要依靠自己的专业知识和经验，极有可能存在过度干预或干预不足的情况;②临床医师很多时候采取经验性用药或超说明书用药，对于药师干预的认可度有待提高;③在药师进行处方或医嘱干预后，如果医师不认可，药师是应该拒绝配制还是应该执行医嘱或处方?即，不合理处方干预的责任主体如何界定?使用自动药品分包机后，处方签章如何落实?④门诊和住院患者日益增多，药师满负荷工作已成常态，审方时间不能保证，希望能尽早出台药师人均工作量指导性意见。

　　药师干预错误处方的策略与思考

　　讲者：北京大学第三医院 刘芳 副主任药师

        药师干预处方有据可依，但困难重重

　　原卫生部颁布的《处方管理办法》第36条明确规定，药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

　　然而，在实际工作中，由于药师与医师在学历、在职教育、合同状态以及掌握患者病情信息等方面的不对等，使得药师在进行处方干预时会面临种种困难。因此，加强药师处方干预要从源头开始，自上而下进行，包括完善电子处方系统，进行药品说明书外用法管理以及其他非常规用药的“事前”管理，进行合理用药宣传教育等。

　　各种减少用药错误措施的有效性，从高到低依次为：强制与约束、自动化与计算机化、标准化与方案、清单与二次检查系统、条例与政策、教育和(或)信息以及药师或医师“更加仔细”。

　　药师进行错误处方干预时须考虑的问题

　　Q1

　　是否因为药师的干预延误了治疗?如果没有干预，对患者造成了损害，应由药师承担一部分责任;但若因干预延误了治疗，药师是否要承担责任?

　　案例 1例35岁男性患者，手术麻醉过程中硬膜外注入布比卡因后出现低血压、持续性室上性心动过速，考虑为“布比卡因中毒”，紧急予以呼吸、循环支持，升压药物等治疗，并开具脂肪乳注射液(C14-24)20%/250ml静脉滴注到药房取药。此时，若处方中诊断与病情写为“布比卡因中毒”，“持续性室上性心动过速(患者临床表现之一)，或“低血压(亦可为布比卡因中毒表现)”三种不同的情况，药师应如何应对?

　　对策 脂肪乳治疗局麻药中毒为说明书外用法，且仅在国外有相关专业指南支持。药师不可能掌握所有的专科用药知识，但至少应该明白何种医疗情况是紧急的;保证用药安全的底线是什么。就上述3种实际病情相同，而处方上诊断书写不同的情况而言，药师从处方上掌握的信息十分有限，但应知道局麻药中毒、持续性室上性心动过速均为紧急情况，且非使用脂肪乳禁忌证，因此，前2种情况，药师可先发药，之后再进一步明确用药原因;但对于第3种诊断为“低血压”的情况，脂肪乳说明书中明确指出，休克患者禁用，则药师应暂缓发药，与医师沟通了解“低血压”是否为“休克”，明确用药原因再发药。

　　Q2

　　是否因药师的干预阻止了更安全有效治疗手段的使用?例如，因病情需要须将3种化疗药混合后输注，不符合PIVAS操作常规，能否执行?

　　对策 在第一次收到这样的处方时，如果按照操作常规拒绝调配是可以理解的，但事后要与医师积极沟通，了解这种用法是否合理，采用这种用法的依据是什么，可操作性如何等等。若确实为合理用法，则可采取备案等方式将这种用法留存起来，便于之后遇到类似情况时作为可以配置的依据。

　　Q3

　　药师干预后，如果患者拒绝找医师更改处方，则处方上请患者签字是否有效力?

　　案例 患者处方注明青霉素皮试阳性，处方阿莫西林，药师请患者找医师改处方，患者表示是给别人用，坚持取药。

　　对策 用自己的名字开处方为别人开药，本身就是不恰当的，但这种情况药师干预起来十分困难。目前在我国多数医院中，门诊是先交费、后审方、再取药的流程，这是造成药师干预失败的重要原因之一。今后应努力改变或优化这一流程，以避免上述案例中的情况。

　　Q4

　　医师不认可药师的干预行为，认为医师开具了处方就负全部的责任。如果药师干预，医师拒绝并加盖章维持原处方，药师调配发药，之后患者因用药导致不良事件，药师的责任是否减轻，或者是否由医师承担主要责任?

　　对策 对于涉及到禁忌证或其他和用药安全相关的情况，应和处方医师本人沟通，说明风险。若医师仍坚持处方，应请其上级医师签字;药师也应请示上级药师。

　　Q5

　　为提高医师对药师干预的认可度，药师要有正确的处方关注点，避免吹毛求疵，尽量通过信息系统改进来防止问题处方的发生，而不是通过患者进行沟通;充分了解医师的处方意图，并站在治疗团队中成员的立场考虑问题。

　　案例 1例内分泌科患者，诊断为甲状腺危象，处方氢化可的松100mg+0.9%氯化钠注射液100ml Q6H。根据药品说明书，氢化可的松浓度过高，PIVAS药师建议增加溶媒体积，但医师考虑患者入量过多，拒绝更改。

　　对策 据中国甲状腺疾病诊治指南，也可用地塞米松2mg，每6~8小时静滴一次。药师若能在发现并纠正医师不合理处方的同时，向医师提出更改处方的建议，可能是更好的解决方案。但若药师的建议被采纳，药师要承担哪些责任，还有待进一步商榷。

　　关于错误处方干预策略的建议

　　由于医师和药师掌握患者信息存在明显不对等，对于错误处方目前仍应主要依赖事前防范，包括信息系统的改进以及建立非常规用法备案等等。

　　《处方管理办法》赋予了药师拒绝调配的权利，药师须努力提高专业水准去匹配这一权利;面对疑似错误处方，药师应积极主动与医师进行沟通。若不能达成共识，在不致延误治疗的情况下，应请上级药师或上级医师协调帮助解决问题。

　　■集思广益，药学专家谈问题

　　北京大学第三医院 张晓乐 副主任药师：

　　药师在患者用药安全中应承担相应责任

　　作为药物治疗团队的一员，药师在患者用药安全中应该承担相应的责任。这一点从原卫生部(现卫生计生委)颁布的《处方管理办法》中已有所体现，其第36条指出：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。而在日常工作中，尤其是面对急难危重患者时，仅仅“拒绝调剂”并不能解决实际问题，因此药师在工作实践中遇到疑似严重不合理用药或用药错误时，在充分了解医师意图的前提下，需要采取合适的干预策略和方法。

　　中日友好医院 陆进 主任药师：

　　及时发现并降低患者用药风险，促进患者安全

　　风险不可能彻底消除，但是风险应该是可控的。作为药师，当发现患者用药风险时，不能放任，而是应该想出办法进行改进，最终目的就是把用药风险降低。比如对于三甲医院来说，患者群体背景复杂，统一的患者教育流程和内容难以满足不同类型患者的需求，是否可以考虑针对外籍患者、部分少数民族患者设置专门的发药窗口，从而减少由于患者教育不充分而导致的用药安全隐患。

　　首都医科大学附属北京儿童医院 王晓玲 主任药师：

　　儿童用药安全问题突出

　　占总人口16.60%的儿童是药师应特别关注的特殊人群之一，儿童专用药品缺少，适宜儿童的剂型与规格不足，药品说明书中儿童用药信息不完善，儿科临床往往不得不超说明书用药是医疗工作中面临的一个普遍问题。药师依据什么标准或者基于什么样的药学信息进行处方审核与干预错误处方或不合理处方，保证患儿用药安全，是儿科药师面临的一个难题。

　　西安交通大学第一附属医院 姚鸿萍 主管药师：

　　关注药师能力与精力，更好地满足临床需求

　　一方面门诊窗口药师在巨大的工作量的基础上，是否有足够的时间、充分的知识储备和经验来识别用药错误和严重不合理处方?现阶段调剂药师持续超负荷工作也可能带来差错隐患。另一方面临床药师已经开始在临床一线参与工作，然而知识贮备能否达到临床的需求?临床药师的学历与临床经验并不直接等同。

　　北京医院 孙春华 主任药师：

　　药师在实践工作中面临挑战

　　药师的地位和价值，我们国家还没有从法律上予以肯定，药师立法势在必行。同时新医疗改革形势下，药品“零差价”的逐步推行使得药剂科正向成本部门转变，医院药师在合理用药中被赋予更多的职责。目前医院药师教育背景参差不齐和人力资源配备严重不足的现状对用药安全无疑是一个巨大的挑战。

　　安徽省合肥市第一人民医院 范鲁雁 主任药师：

　　多方认同是药师开展工作的基础与动力

　　无论是综合性的三级医院还是基层社区医疗机构，尽管基础设施和硬件条件有区别，但药师都在患者合理、安全用药方面持续努力着。然而，药师的努力如果能从医师、护士和患者处获得更多的认同，才是药师进一步开展合理、安全用药工作的基础与动力。

　　解放军总医院第一附属(304)医院 刘皈阳 主任药师：

　　优化专科临床药师管理制度

　　药师在用药安全中承担的责任不只是对患者负责，更是对医疗行为负责。从这个角度来说，以后的专科临床药师可以考虑纳入到临床科室的编制中去，真正的参与到医疗工作流程中。从管理的角度，临床药师是临床科室的人员，但培训、考核、准入可参照护理部的管理模式由药剂科代为管理。

　　哈尔滨医科大学附属第一医院 马满玲 主任药师：

　　健全系统风险防范体系，提倡系统管理理念

　　临床用药治疗过程中医务人员各负其责，如医师开具处方，药师进行处方审核调配，护士遵照处方给药等。而临床发生的严重的不合理用药或出现用药差错，不单单是医务人员自身的事情，更应该考虑医院用药管理方面是否存在安全隐患问题。因此，从医疗机构的角度要健全系统风险防范体系，提倡系统管理理念。

　　清华大学公共管理学院 沈群红 副教授：

　　药剂科职能应从药品管理向用药管理转变

　　现阶段，鲜有医院药剂科在科室职责内明确自身在医院用药管理方面的职责。然而对于医院来说，药剂科承担更重要的应该是用药管理职责，而不仅是药品管理职责。药师在用药安全质量控制、用药安全风险控制等方面均可以发挥更多、更积极的作用，并应得到医院层面的支持。

　　首都医科大学宣武医院 李晓玲 副主任药师：

　　药师参与用药管理的方式望多方建言

　　药师对于用药错误和严重用药不合理的干预也是参与用药管理的一种体现。对于药师的责任和权利以及干预的策略和方法，由于医院管理者、医师和护士所站立的角度不同，可能会有不同的看法，因此制定相关标准或规章制度时，应征求广大医师、护士以及医院管理者的建议，这样更能保证药师的权益，并利于工作的开展，最终让患者受益。

　　苏州大学附属第一医院 程宗琦 主任药师：

　　充分利用信息技术，从源头减少用药错误和严重不合理处方

　　面对繁重的医疗工作，靠有限的药师进行人工干预是无法完成的。信息技术对于干预用药错误和严重不合理处方有重要意义。在与医师进行充分沟通的基础上，将药典、药品说明书、治疗指南等内容通过信息化手段嵌入医师和护士工作站实现实时处方分级审核，争取通过信息技术采取限制性的措施从源头上减少用药错误和严重不合理处方。

　　复旦大学附属华山医院 王大猷 主任药师：

　　重视药师与医师的有效沟通

　　工作中我们要强调药师的有效沟通，了解医师的用药意图，不吹毛求疵，提倡建立药师与医师直接沟通的方式，避免通过患者间接沟通导致误解或沟通失败。在发现问题需要干预时，要充分告知错误处方与严重不合理用药的后果，对于高危药品须告知对方潜在的用药风险，这样才能使得这些用药安全问题得到应有的重视。

　　北京市垂杨柳医院 夏文斌 主任药师：

　　加强患者用药教育势在必行

　　患者在用药过程中出现的一些错误可以延误病情甚至带来严重的后果。这些时有发生的患者用药错误也提示我们患者用药教育的必要性和重要性。无论是医师、护士还是药师，在患者教育时都应倡导一种“一句叮咛，几多关爱”的氛围。

　　北京协和医院 朱珠 主任药师/研究员：

　　以患者为中心开展用药咨询服务

　　目前三甲医院都有用药咨询窗口，由药师来解答患者的用药咨询问题。药师对患者的提问也应该从“您听明白了吗?”转变为“我说清楚了吗?”、“请您再演示一下用法”，更关注用药咨询的效果。有条件的情况下，药师可以请患者复述药品的用法及注意事项，以确保信息传达的正确性。同时，对于药师来说，要特别关注老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女等特殊人群的患者教育，有条件时可以设立专门的发药窗口。

　　■答疑解惑，法律专家讲对策

　　明确药师责、权、利，与医师一起保障患者利益

　　讲者：北京大学医学部卫生法教研室主任 王岳 副教授

　　关于法律责任

　　法律责任共分为三类，分别为民事责任(例如侵权造成的损害赔偿责任)、行政责任(为行政机关对相关执业者的行政处罚)和刑事责任。

　　就民事责任而言，我国在民事责任赔偿方面遵循雇主责任原则，因此，医疗损害的民事责任主体是医疗机构，所以患者如果提起诉讼，不会起诉医师或药师个人，只能起诉雇主――医疗机构。但是在民事责任对外赔偿后，往往医院内部还是会探讨内部责任的问题，即医院内部评估是哪个环节出了问题，要在医院内部追究相应责任。医师和药师会涉及内部责任。

　　行政责任，《处方管理办法》虽然赋予了药师拒绝调剂的权利，但并没有明确责任，所以如果因为药师拒绝或不拒绝发药(应该拒发的未拒发，不应拒发的拒发了)导致患者出现了严重的问题，行政机关应如何处理，在《处方管理办法》中并没有作出明确的规定。造成这种情况的原因是药师的主管行政机关尚不明确。正是由于《处方管理办法》没有明确规定，因此行政责任几乎是没有办法处罚的。当然，《处方管理办法》并不是没有法律强制力，只是会由于法律责任的不明确，而使其强制力无从体现。

　　作为药师应该警惕的是第三类法律责任――刑事责任。《刑法》第335条为医疗事故罪，其法律主体是医务人员。如果医务人员因严重不负责任，造成患者严重损害、人身伤害，将构成刑事责任。刑事责任是直接追究到医务人员个人的。例如，产科医师严重不负责任，造成母子双亡，由医院来承担赔偿责任，但产科医师本人要承担相应的刑事责任。由于医疗事故罪的犯罪主体为医务人员，既包括医师也包括药师或护士，所以药师亦可能成为刑事责任的被追究人。如果涉及到用药问题，例如，医师开出了明显剂量超常规的药物，药师应该能够发现问题。如果药师未发现问题而造成患者死亡或严重伤残，医师承担第一位责任，但药师也是要承担法律责任的。在此种情形下医师和药师都可能会成为医疗事故罪的犯罪主体。当然，这里明确指出是“严重不负责任”，技术性事故不能被追究刑事责任，责任性事故才能够追究刑事责任。

　　改善药师与医师沟通，促进患者利益最大化

　　今年，国家卫生计生委药政司设立了一系列课题，其中包括公立医院转型。当药品加成取消后，门诊药房必将成为医院一个沉重的负担，在这种情况下，药师专业水准的提高就更为重要。药师要真正起到帮助医师安全用药的作用。医师、患者、药师三方利益一致，都应该以患者利益最大为原则。

　　近日，有媒体曝光中国医院进行X线检查普遍不做防护。其实，这就涉及到，在面对工作效率和患者安全的时候，我们的价值取向是什么?是又快又好地发展，还是又好又快地发展?我们在面对临床决策问题的时候，始终要记住“患者利益最大原则”，把患者利益放在第一位。

　　当然，沟通的方式和方法也很重要。通过现代信息技术，完全可以提高药师和医师的沟通效率。但是，药师和医师的沟通不要通过患者来进行。在当今医患关系已经很脆弱的情况下，如果还通过患者来传递这方面的信息，医师必然难以接受。因此，药师需要好好思考的问题是，如何改善沟通技巧，通过适宜的沟通渠道，与医师进行良好沟通，来实现患者利益最大化。

　　立法之前，共识先行

　　在上位法――《药师法》尚未颁布之际，出台相应的专家共识是很好的做法，例如几年前广东省出台的标签外用药(off-lable)共识。在一个地方共识出台后，更重要的是，其他地区和学会应该积极响应，甚至将其“上升”为学会的共识，这些共识才能发挥更大的影响力。

　　当前，医疗行业仍在被动地接受政府的管理和指导。但是，医疗行业是非常特殊的，行业从业人员往往比政府更了解行业内部情况，与其坐等政府出台上位法，不如先从“下面”做起来，编写一些共识就是很好的做法，也可以为政府的立法工作提供参考。

　　医疗行业可以参考法学界的做法。在每一次立法前，法学界都会有一些专家自发集合起来形成自己的专家建议稿。这些专家建议稿对于立法机关是很好的建言。《药师法》已列入国家立法议程，在其正式出台之前，可以由学会先出台一个专家建议稿。这对于立法机关将有非常重要的意义。千万不要等《药师法》正式颁布了，我们的行业再说这有问题，那有问题……[0010801]

　　■总结

　　药师要明确自身职业定位和专业职责

　　讲者：北京大学第三医院 张晓乐 副主任药师

　　通过专家们热烈的讨论，本次用药安全圆桌会就“药师在严重不合理用药或者用药错误时的干预策略和方法”这一问题初步达成了共识。

　　尽管面临诸多挑战，药师仍要充分明确自身的职业定位和专业职责。在患者用药安全中药师须承担相应的责任，参与到治疗团队中，做好临床安全用药的守门人。药师干预用药错误和不合理处方的唯一出发点是患者利益最大化，降低医疗风险。

　　药师的干预和沟通须基于对临床医师用药意图的充分了解，不吹毛求疵。为了保证沟通的有效性，提倡建立药师与医师直接沟通的方式，避免通过患者间接沟通导致误解或沟通失败。沟通的过程中药师应充分告知错误处方与不合理用药的后果，尤其是高危药品，须告知对方潜在的用药风险。如果药师遇到疑为错误或严重不合理的处方，应积极主动与处方医师直接沟通，必要时可请示上级药师或请处方医师的上级医师确认处方。

　　同时，药剂科的管理职能应从药品管理向用药管理转变，提倡健全系统风险防范体系，提倡系统管理的理念。管理过程中要充分发挥信息技术的管理优势，加强信息系统建设和对一线工作的服务功能，用限制性的措施减少用药错误与不合理处方，从源头防范与堵截用药错误与不合理处方。

　　在患者教育方面，门诊药房可提倡窗口分类，关注高风险人群，加强此类患者的用药教育。

　　上述共识内容希望对于促进临床用药安全发挥积极作用，共识的全文会在近期刊登于《中国医学论坛报》，供广大医务工作者参考。

我们只能做到事后抽查处方进行点评干预，点评结果与临床绩效挂钩。

我们只能做到事后抽查处方进行点评干预。

药师满负荷工作已成常态，审方时间不能保证，药师专业知识的不足也是重要因素

光靠临床药师问题无法解决，主要靠药房药师。

我们只点评处方，无干预啊。你们好先进啊。

进来学习

有很多无奈，作为临床药师，责任，沟通，技术，，，唉

学习一下，谢谢分享

谢谢分享