攻克一份谜团重重的病例

男性，76岁   入院时间：1-17 10：35
主诉：黑便、头晕3天，呕血半天
现病史：黑便1次约80克，头晕无晕倒，无恶心呕吐、胸闷胸痛，无发热、心慌不适，无咳嗽咳痰，尿量一般，每天大便1次，约80克，感乏力，纳食少，呕吐1次内容物，无宿食，夹有少量暗红色液体，非喷射状，上腹不适，吐后感觉舒服，睡眠差、纳差，尿量一般。
既往史：糖尿病5年，服用二甲双胍50毫克日三次，血糖控制尚可，高血压病十余年，服用硝苯地平片20毫克日1次。脑卒中5年，现行动迟缓，言语不清。（有服用华法林的指征，或可服用达比加群酯；加服他汀类，降压药：ACEI 、ARB类）
查体：意识清晰  心率101   呼吸20  血压 199/91  T37   55KG   口唇紫绀 颈静脉无怒张，双肺未及干湿性罗音，心室率101，心律不齐，可闻及频发早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，上腹部压之不适，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
心电图示：窦性心律 频发房性早搏
生化：Cr 115(H) UA 580(H) Ca3.01(H)  HCT36%(L)  RBC3.76(L) Hb 120g/l  cTn-I 0.03 BNP18   WBC10.6  血糖6。71 甲状腺功能正常，男性肿瘤标志物正常，无甲、乙、丙、戊肝炎。
初 步诊断；1、上消化道出血：消化性溃疡？胃CA ？
                  2、高血压病3级（高血压性心脏病？心律失常）
                 3、2型糖尿病
点评：1、主诉中黑便、头晕、呕血的症状除消化道溃疡伴出血，也是慢性肾衰的早期表现。
           2、查体的体症：心率快，血压高，口唇紫绀心尖区可闻及3/6收缩期杂音，上腹部压之不适，尿量一般，睡眠差，双下肢无浮   肿   口唇紫绀心尖区可闻及3/6收缩期杂音：想到心功能不全不难，而“上腹部压之不适”除胃肠道外，也是心功能不全及肾衰的临床表现（难），“双下肢无浮肿”慢性肾衰有此表现。
          3、血钙高仅考虑到老年人、骨质疏松给予鲑鱼降钙素还应深入一步（关键点）
诊疗计划：心电监护、吸氧，监测血压血糖，予泮托拉唑抑酸，凝血酶口服止血，铝镁加护胃。
1 -18  P76  BP 113/60 口唇紫绀、上腹压之不适。B超示：胆囊壁胆固醇结晶体　胆总管扩张。　心脏；左室舒张功能减退，二尖瓣轻度反流（冠心病？）高血压性心脏病未有室间隔增厚之提示，诊断依据不足，冠状动脉性心脏病理由：左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流，年龄，高血压，糖尿病，高血脂，脑卒中史等冠心病的可能性大：回答了为何服用华法林，加服他汀类，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ）
１－１９　８：５０行胃镜检查　　９：５３返回病房　
　　　　　１５：颅ＣＴ
１－２０　胃镜示：十二指肠球部溃疡　浅表性胃炎　ＨＰ（一）血脂：CHD6。84  TG2。34  LDL4。58   BP115/58  HR76
       14：20 T38。7   16：30 T39。4 给予吲哚美辛栓半支塞肛
1-21 14：00   T 39。7  畏寒，WBC 14。9  中粒11。7  N 79%  血培养、CRP62  PCT 38。4（同步检查非常好！）口头报告：肺克
问题：发热原因是什么？感染所致？感染部位在哪儿？血培养（+），败血症成立？感染途径是什么呢？
医生：糖尿病是易感因素。
药师：病人发热前行胃镜检查且取切片，有侵入性操作而导致肠道细菌易位入血流而致：胃镜相关性败血症？医生摇头。CT检查呼吸道感染？病人入院超过48小时应属院内感染，致病菌为肺克，对所有抗菌药物均敏感。仅一次血培养结果不排除污染标本的可能性（采血与送检间隔2小时）
回顾：1-21 11；52心内会诊：建议：高血压三项、醛固酮、尿VMA 、肾动脉超声、动态心电图
                    11：40 畏寒、发热 T38。5  予吲哚美辛栓半支塞肛   查血常规、血培养送检、CRP、PCT。 14：01 T39。7  
                     15：30患者时有躁动不安、胡言乱语、对答不切题，吲哚美辛栓半支塞肛，自备服用氯硝西泮1片。
点评：1、畏寒发热时有采集标本送检且CRP、PCT同步检查是一种意识形态方面的进步，值得赞叹！
           2、血培养标本采集与送检存在标本量及时间方面认识上的不足：仅一次血标本送检、送检间隔达2小时不能排除污染标本的可能性
          3、依结果：WBC 14。9  中粒11。7  N 79%  血培养、CRP62  PCT 38。4     口头报告：肺克  诊断：败血症？（抗菌药物疗效评估及复查血学规、CRP，而PCT无复查结果。“败血症”得以成立！
          4、有关“躁动不安、胡言乱语、对答不切题’症状不排除吲哚美辛所致不良反应（上报），“慢性肾功能衰竭”也有此表现。
1-22  动态心电图示：1、窦性心律 2、房性早搏8957 成对房早6对 3、心室内传导阻滞
1-23 心电图示：1、窦性心律   2、频发房性早搏  3、完全性右束支传导阻滞
1-25   诉有痰，白色   给予氨溴索口服液
1-28出院后入院。
查体；P70 R20 BP150/80 T37 神志清 颈软，精神软，口唇紫绀 HR70可闻及早搏，心尖区可闻及3/6收缩期杂音，上腹部压之不适，肝肾区无叩痛，肠鸣音3次/分，双下肢不肿（查房：左手肿）便隐血（+）
初步诊断：1、十二指肠球部溃疡并出血
                  2、高血压病3级（极高危）
                 3、高血压性心脏病  心律失常（此诊断沿用，未有质疑）
                4、2型糖尿病
                 5、高脂血症（遗漏）
诊疗计划：1、监测血糖血压、老年病人有较多基础疾病有心血管意外可能（意识有但只是泛泛一说没有进一步分析与干预措施如：糖尿病、冠心病伴有心律失常、高血压、高血脂症且有脑率中史5年应有预防措施：有服用华法林的指征，鉴于十二指肠球部溃疡并出血可推荐：达比加群酯，不用调剂量，出血少，降压药可用ACEI/ARB，在1-17入院时未体现，再次入院仍如此）
                 2、泮托拉唑60mgbid +铝镁加护胃、双歧杆菌调节肠道菌群、匹维溴胺解痉（？因上腹部压之不适？）降糖降压依据情况用药，参麦针益气。3、相关检查家属拒绝。
1-29 11：31 诉痰多，色白，无明显咳嗽，无腹痛无腹泻  BP164/73  T37。2  口唇紫绀、两肺听诊无殊，HR70 可闻及早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音（心功能不全）。患者诉“咽部不适，并痰较多”予氨溴索针，嘱多饮水
1-30 急诊肾功能示：BUN17.0   Cr 1174  肾内科会诊结果：急性肾功能不全  建议复查肾功能电解质、完善尿常规、24小时尿蛋白、自身免疫全套、血尿轻链、尿本周氏蛋白、肾血管超声检查；治疗原发病，寻找致病原因，避免使用肾毒性药物，若浮肿加重，药物少效，高钾、心衰、肌酐不降、恶心呕吐明显、少尿、无尿可考虑肾替代治疗。
问题：1、咽部不适、痰多，呼吸道感染？肌酐升高有相关性吗？感染所致？
           2、肌酐值升高与血压高、糖尿病、血脂高有相关性吗？
           3、心功能不全（紫绀、手肿）与肌酐升高、肾功能不全有相关性吗？
           4、原发病是什么？
           5、 复查肾功能电解质、完善尿常规、24小时尿蛋白、自身免疫全套、血尿轻链、尿本周氏蛋白、肾血管超声检查
              目的是什么呢？

1-31 12：33患者诉下肢、颜面肿，咽部不适，咳嗽咳痰少。PE :Bp153/79  T37.1神志清，颈软，口唇发绀，两肺可闻及干湿罗音，HR82可闻及早搏，心尖区可闻及3/6收缩期杂音，上腹压之不适（右心衰竭）
尿常规示：隐血（+)  蛋白质（+） 红C15个（血尿？）
血常规示;WBC12.7 中粒8.4  N67%HB90
生化示：AMY166  GGT（谷氨转肽酶)101  BUN16.86  CR 1041
医生分析：CR（高）BUN（高）尿蛋白质（+）急性肾功能损伤
1、肾脏灌注不足：患者有上消化道出血病史，但血压无明显降低，无明显休克表现，现血压稳定
2、急性感染致肾功能损害：1周前出现发热，当时考虑为上呼吸道感染所致，入院前肾功能正常，现一周后突然出现肾功能损伤故需考虑
3、药物性肾损伤：患者入院后未使用明显有肾功能损伤性药物，今日停既往用药，积极寻找肾损害原因
予：丹参针改善循环，百令胶囊、肾衰宁片护肾治疗。
点评：1、病情出现异常能及时进行分析在以往病历中少见，值得赞叹！
          2、病人入院时“血钙高，尿酸高，肌酐115（略高）肾功能损伤已存在，只是未深究，只是对血钙高进行干预予鲑鱼降钙素对症处理
         结合病史：高龄、高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中病史、上腹部压之不适，口唇紫绀、尿量一般，心功能不全，慢性肾衰是存在的
          3、发热时予吲哚美辛栓出现“躁动不安、胡言乱语、答不切题”不排除吲哚美辛诱发慢性肾功能衰间竭急性发作。
1-31 17：34呼吸科会诊：咳嗽咳痰，白痰量较多，咽痛明显，查体：神志清，颈软，口唇发绀，两肺呼吸音粗，可及哮鸣音，未及湿啰音（心源性？）气促明显，无发热。建议：布地奈德、特布他林、氨溴索雾化吸入，复方甲氧那明胶囊口服，氨溴索针，可适当加用抗生素治疗（治标)
2-1 10：15大便未解，仍下肢、颜面肿，咽部不适，无畏寒，发热 T38.4 无腹痛腹泻，Bp167/100 口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音 HR80，可闻及早搏，心尖区可闻及 3/6收缩期杂音，上腹压之不适（心功能呈进行性改变，表述无改变）
目前诊断： 1、十二指肠球部溃疡并出血
                  2、高血压病3级（极高危）
                 3、高血压性心脏病  心律失常（此诊断沿用，未有质疑）
                4、2型糖尿病
                 5、高脂血症（遗漏）

                 6、急性肾功能损害（原因？）
                7、肺部感染（CT示：肺间质性改变，未有“细胞浸润”之提示，感染成立？）
2 -1 16：35CT结果：胸部平扫影像所见：两肺见多发散在斑片状密度增高影，边界模糊，两侧胸腔积液，余肺纹理增多增粗，纵隔内可见   肿大淋巴结，心影增大，心包见少量积液征象，冠脉及主动脉壁可见钙化影，两侧胸廓对称余无殊，脾脏外周见少量积液征像   
              结果：1、两肺多发感染性病变伴两侧胸腔积液，心包少量积液。建议治疗后复查
                        2、腹腔少量积液考虑
（故：冠状动脉性心脏病可能性大，同时心超应同步检查,以排除其它心脏方面疾病）
               1.31           2.1          2.1  24小时尿蛋白：3016 mg/24h↑  血气分析：PH7.33↓  HCO3 16mmHg/l↓ T37.8
  血钙：2.78↑   2.86 ↑          尿常规：蛋白质（+）隐血（++）

尿酸   667↑     687↑         肾功能呈进行性恶化，原因是什么？糖尿病肾病？血糖控制尚可。
肌酐   1041↑  1174 ↑         BUN：CR小于10：1 肾实质性少尿
尿素氮  16.8 ↑  17↑

回顾：1.17入院时BUN正常，肌酐115↑，尿酸584↑ 血钙：3.01↑血脂高  尿常规：蛋白质微量   
血常规   1.21     1.22     1.30   

  WBC    14.9 ↑     10.6 ↑    12.7 ↑

中粒      11.7↑        7.9 ↑      8.4↑

N%        79%↑    74%↑    67%
HGB     124        98 ↓   90↓
HCT     36% ↓    28% ↓   26%↓
RBC     3.92↓    2.98↓   2.75↓ 没有出血，何因呈进行下降？肾性贫血成立！
抗菌药物治疗效果评估：1.20-1.30因发热给予美洛西林舒巴坦+左氧，左氧因输液时感恶心而停，10天间CRP 63.-30.7，PCT：38.5-无复查结果，血培养无复查。抗菌效果不佳：体温正常，CRP30.7，血象仍高，何因？未覆盖致病菌？肺克对抗菌药物均敏感，非感染性？何种可能致血象异常？
2-1 15：40肌酐1041请内分泌科会诊:会诊结果：请肾内科会诊。（漫无目的）
    16：23心内科会诊：建议大剂量利尿剂，急行血透，改善微循环（正确！）
2-1 06:00 T38.4  P113  BP167/100 尿量/24h 500ml
    20:30 T38.9 P118   BP160/91  尿量/24h 400ml 吲哚美辛栓半支塞肛
    23:30 T39  P130    BP180/95 呋塞米IV，甲强龙、硝酸甘油10ml 3ml/h输注 SO2 89%↓
2-2 00:16      P121  Bp192/95 呼吸急促，口唇发绀明显，哮鸣音，眼睑、下肢水肿
    咳嗽咳痰，痰为砖红色，不易咳出，T39，BP170/100 HR120 予物理降温及吲哚美辛栓塞肛未降，尿量400ml,心律不齐，可及早搏，双  肺可闻及较多哮鸣音及少量湿啰音（心衰！）是否转诊请ICU会诊后诊断：十二指肠球部溃疡并出血，高血压病心律失常，糖尿病，肾功能不全，肺炎，败血症（依据？）建议：加强抗炎、平喘化痰，行胸水引流，行血液透析，若并发呼吸衰竭转ICU呼吸机治疗。
   00：26肾内科会诊：建议利尿控制血压，监测肾功能电解质，血气情况，如肾功能不能改善，利尿效果不佳建议肾脏替代治疗，但需向家属交代治疗风险。
   02:08 T38.7 Bp190/120 P118 So2 93% 出汗多
   04:30 R32 Bp201/124 P152 So269% (降压：氨氯地平，硝酸甘油扩血管）
   04：40转ICU 呼吸衰竭氧饱和度69%
   05：30抢救
   07：20留置导尿 导尿困难（尿道狭窄导尿失败）考虑待膀胱充盈后再行造瘘术。
   07：50留置胃管
   09：25 查房：B超示：肾动脉主干、段动脉、叶间动脉内径正常，流速正常未见返流，内膜不增厚，未见斑块，左肾动脉主干阻力指数增高（急性肾功能损害排除因肾灌注不足的可能），双侧甲状旁腺区未见明显异常回声，膀胱充盈不足（排除甲状旁腺亢进血钙增高）
   问题：血钙高的真正原因是什么呢？
目前诊断:1、十二指肠球部溃疡并出血
          2、高血压病
          3、心律失常
          4、II型糖尿病
          5、急性肾功能衰竭
          6、肺炎
          7、败血症
          8、呼吸衰竭
          9、两侧胸腔积液
   10：37 放弃治疗。
回顾一下辅助检查结果：
血常规    1.21     1.22       1.30     2.1 11：41    2-2 0：58    2-2 9：00  

  WBC     14.9 ↑   10.6 ↑    12.7 ↑    22.5 ↑      26.2 ↑        31↑

  中粒    11.7↑     7.9 ↑     8.4↑     17.3↑        22.2↑        25.1↑

  N%        79%↑    74%↑      67%        77%↑        85%↑         81%↑
  HGB     124        98 ↓      90↓       91↓         89↓           87↓
  HCT     36% ↓    28% ↓      26%↓      27%↓        26%↓         28%↓
  RBC     3.92↓    2.98↓      2.75↓     2.83↓       2.81↓        2.89↓（正体积正色素性贫血）
生化指标
2-2  钠134↓钾7.4↑磷1.65↑钙2.66 镁1.2 尿酸 763↑肌酐1247↑尿素氮20.9↑（尿素氮：肌酐小于10：1）白蛋白31.5↓CRP83.8↑脂蛋白a 54.2↑
2-2 尿本周氏蛋白定性检查：阳性   尿轻链蛋白Lambd定量：1260 ↑（小于50mg/l)BNP826↑  cTn-I 0.16  PCT 2.04
2-3输血前常规：无甲乙丙戊肝炎
2-4痰培养（一）
2-5自身免疫22项检查均阴性（排除自身免疫性疾病如肾炎）
2 -7三次血培养均（阴性）
最终诊断：1、慢性肾功能衰竭急性发作(发热及吲哚美辛诱因）
         2、多发骨髓瘤（Lamba轻链型：应有骨穿结果支持(欠缺)

小结：这是一例以“血钙高、尿酸高、肌酐略高”伴随消化道溃疡出血的入院的老年患者，既往史:糖尿病、高血压，高血脂、脑卒中史5年诊疗过程，病情演变中的每一步过程中都有蛛丝马迹，难点在于“上腹部压之不适”这种的体症的鉴别：心功能不全、肾功能不全及消化道溃疡，每一异常数据的出现应及时分析，对疾病诊断不能涵盖的临床表现应多加关注，例如本例血钙高的原因的深究是必不可少的，如甲状旁腺激素水平的测定，甲状旁腺B超的检查，骨质疏松X线骨密度的测定等，皆可排除与血钙高的相关性，加之慢性肾功能衰竭的诊断的成立需排除急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭急性发作的鉴别，慢性肾功能衰竭是否有肾脏疾病，是否有致肾功能衰竭的诱因：如糖尿病、高血压、高血脂等。
感恩病人！感恩医生！在这一跨越多学科的病例中自己的历练，愿与你分享！

在治疗过程中临床药师有没发挥作用？

谢谢分享，

学习了 谢谢分析

光环下的战斗 发表于 2013-2-25  10:51
在治疗过程中临床药师有没发挥作用？

学会思维，学会思考，临床药师的作用倍增的那一天还远吗？

我们的路还很长。。。

很不错的病历分析！

有点复杂！有的字母指标不懂！有些话说不明白！是说医师还是药师！标准的判断是啥！呵呵

容我好好消化一下

学习了，谢谢分享