高血压&糖尿病&糖尿病性周围血管病变处方分析一则

处方医师是很值得尊重的一位主任，人品与学术水平都是我佩服的

患者，女，66岁，内科门诊，费别：医保，临床诊断：高血压&糖尿病&糖尿病周围血管病
处方：
贝那普利片              20mg qd*14
尼莫地平片              30mg tid*14
氢氯噻嗪片          12.5mg qd*14
氨氯地平片               5mg qd*14
氟伐他汀钠胶囊      40mg qn*14
氯吡格雷片             50mg qd*14
阿司匹林肠溶片       0.1g qd*14
雷贝拉唑钠肠溶片 10mg qd*14

(糖尿病周围血管病应为“糖尿病性周围血管病变”，ICD-10代码E14.503+。处方超过7d用量有注明理由“慢性病”。药物品种超过5种有分成多张处方开具。）

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一、阿司匹林
（一）阿司匹林肠溶片与盐酸贝那普利片：ACE抑制剂降血压和舒张血管的作用可能被减弱。
机制：抑制前列腺素的合成。
建议：如果两种成分都很必需，需监测血压和血液动力学指标。如果发现血液动力学的不良反应，应按以下方法处理：减少阿司匹林的用量到少于100mg/d；换用非阿司匹林成分的抗血小药物；继续使用阿司匹林，将ACE抑制剂换为血管紧张素受体阻滞剂。
参考文献：1、Hall D，et al.J Am Coll Cardiol.1992；20：1549.
2、Stys T，et al.Arch Intern Med.2000；160：1409.
3、Nawarskas JJ，et al.Pharmacotherapy.2000；20：698.
4、Peterson JG，et al.Cleve Clin J Med.2001；68：569.
5.Teo KK，et al.Lancet.2002；360：1037.
6、Harjai KJ，et al.Int J Cardiol.2003；88：207.
7、Guazzi M，et al.Arch Intern Med.2003；163：1574.
8、Nawarskas JJ，et al.Pharmacotherapy.1998；18：1041.
9、Song KH，et al.Ann Pharmacother.1999；33：375.

（二）阿司匹林肠溶片与雷贝拉唑钠片：水杨酸盐肠衣片的溶解更迅速，增加对胃的不良反应。
机制：质子泵抑制剂可升高胃内PH，导致水杨酸盐肠衣片的分解和释放更迅速。
建议：教育病人，同时使用质子泵抑制剂与水杨酸盐肠衣产品时，注意监测胃的副作用是否增加。高风险病人应当避免此类药物合用。
参考文献：1、Nefesoglu FZ，et al.Int J Clin Pharmacol Ther 1998；36：549.

（三）阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片：短暂性缺血发作或缺血性卒中的高危病人可能增加致命性出血（如颅内和胃肠道出血）的风险。
机制：不明。可能与阿司匹林对于胃肠道黏膜的作用有关。
建议：接受氯吡格雷治疗的有短暂性缺血发作或近期发生缺血性卒中的高危病人应避免使用阿司匹林。
参考文献：1、Diener HC，et al.Lancet.2004；364：331.
（四）阿司匹林肠溶片与氢氯噻嗪片：两药尽量避免联合应用！
机制：噻嗪类利尿剂与阿司匹林合用可加剧机体电解质紊乱，并有可能诱发水杨酸中毒。
二、氢氯噻嗪
（一）氢氯噻嗪片与马来酸氨氯地平片：两药合用可使利尿降压作用均加强。
机制：氢氯噻嗪的产品资料说明：氢氯噻嗪与降压药合用时，利尿降压作用均加强。
（二）氢氯噻嗪片与盐酸贝那普利片：两药合用可使利尿降压作用均加强。
机制：氢氯噻嗪的产品资料说明：氢氯噻嗪与降压药合用时，利尿降压作用均加强。
三、尼莫地平
尼莫地平片与马来酸氨氯地平片：两药合用应谨慎！
机制：尼莫地平的产品资料说明：尼莫地平应尽量避免与其他钙拮抗剂合用，如果这种合并治疗确实不可避免，则须对患者进行密切监测。
四、氟伐他汀钠
氟伐他汀钠胶囊与硫酸氢氯吡格雷片：两药联合应当谨慎！
机制：硫酸氢氯吡格雷的产品资料说明：在体外，高浓度时，氯吡格雷抑制P450（2C9），因此氢氯吡格雷可能会影响氟伐他汀的代谢，但没有资料预测这些相互作用的强度，所以两药合用时应注意。

原帖由 反冲力 于 2009-5-2  11:02 发表
（二）阿司匹林肠溶片与雷贝拉唑钠片：水杨酸盐肠衣片的溶解更迅速，增加对胃的不良反应。
机制：质子泵抑制剂可升高胃内PH，导致水杨酸盐肠衣片的分解和释放更迅速。
建议：教育病人，同时使用质子泵抑制剂与水杨酸盐肠衣产品时，注意监测胃的副作用是否增加。高风险病人应当避免此类药物合用。
参考文献：1、Nefesoglu FZ，et al.Int J Clin Pharmacol Ther 1998；36：549.

（三）阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片：短暂性缺血发作或缺血性卒中的高危病人可能增加致命性出血（如颅内和胃肠道出血）的风险。
机制：不明。可能与阿司匹林对于胃肠道黏膜的作用有关。
建议：接受氯吡格雷治疗的有短暂性缺血发作或近期发生缺血性卒中的高危病人应避免使用阿司匹林。
参考文献：1、Diener HC，et al.Lancet.2004；364：331.
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反老师：存在药物相互作用与用药目的的矛盾，个人认为治疗目的是第一位的。请多多指教
美国心脏协会，美国胃肠病学学院和美国心脏病学院建议，所有心脏病发作后接受阿司匹林治疗的60岁以上的病人都应服用质子泵抑制剂，以防止胃出血。
心脏病发作后，氯吡格雷和阿司匹林往往一起使用。——以前听过一个课件，也是一个专家指南，讲在哪些指针下使用ASP、氯吡格雷，以及ASP+氯吡格雷，具体内容忘了，很遗憾。

是的，  
还有复方硫酸氢氯吡格雷片（硫酸氢氯吡格雷和阿司匹林）；
质子泵抑制剂能预防阿司匹林所致溃疡，一般可发药交代患者，通过早上或晚上隔开使用避免。

反老师回复的真好，我也只有学习的份儿了，
我稍微补充一下：
一、临床诊断表述不严谨高血压&糖尿病&糖尿病周围血管病
二、高血压患者属于终生用药，只要不超过一个月的药量，诊断那一栏只要写明“高血压”即可。
三、一张处方超过五种药物品种，是不允许划价的，更别说发药了
请教各位老师：不合理处方是在发药窗口已发过去的还是予以改过的？

“高血压&糖尿病&糖尿病周围血管病”是俺的说法 ，原文“高血压 糖尿病 糖尿病周围血管病”。
单位使用电子处方，任何天数超过7d处方均会自动弹出“理由”，除非不录入处方天数
药品超过5种也是自动生成第2张处方

最后一个问题有点严肃，
《处方管理办法》：处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
——改正后的处方是合理处方。

呵呵，“高血压&糖尿病&糖尿病周围血管病”是俺的说法 ，原文“高血压 糖尿病 糖尿病周围血管病”。这般呀?
我们是二甲医院还没有实行电子处方，不好意思
最后一个问题有点严肃，
《处方管理办法》：处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
——改正后的处方是合理处方。
因为我每季都在抽查出院病历(也包括门诊处方)，也发现不少用药不合理的现象，我一直在纳闷：抽查有何意义？

真正的意义在于医师能改正，病人得到益处。

学习学习非常有用

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