chyy妇产科（剖宫术）临床抗感染用药分析报告

批评指正

妇产科（剖宫术）临床抗感染用药分析报告

为促进医院合理使用抗菌药物，2009年4月22日下午，按医务科的部署要求，临床药学室依据《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，结合本院实际，随机抽取10份妇产科（剖宫术）三月份归档病历进行抗菌药物合理应用评价，现将用药分析结果通报如下：
一、用药情况
    剖宫产
①住院号 84250 （患者姓名 杨金花，临床医师，蔡葵）
预防性使用抗菌药物：头孢西丁钠 2.0g bid，静滴，疗程6天，合并使用甲硝唑注射液250ml qd，疗程6天；
②住院号 83888 （患者姓名 李远翠，临床医师，陈君墨）
预防性使用抗菌药物：头孢西丁钠 2.0g bid，静滴，疗程5天，合并使用甲硝唑注射液 250ml qd，疗程5天。
③住院号 83717 （患者姓名 陈云，临床医师，仇艳红）
预防性使用抗菌药物：头孢西丁钠2.0g bid，静滴，疗程5天，合并使用甲硝唑250ml qd，静滴，疗程5天。出院带药头孢氨苄缓释胶囊0.5g bid。
④住院号 82919 （患者姓名 张琼，临床医师，李琼芳）
预防性使用抗菌药物：头孢西丁钠2.0g bid，静滴，疗程6天；合并使用甲硝唑250ml qd，静滴，疗程6天。出院带药头孢氨苄缓释片0.5g bid。
⑤住院号82331 （患者姓名 赵翠菊 ，临床医师，李琼芳）
预防性使用抗菌药物：头孢呋辛钠2.0g bid，静滴，疗程5天；同时合并使用甲硝唑注射液250ml，qd，静滴，疗程5天。出院带药头孢氨苄缓释片0.5g bid。
⑥住院号 83975 （患者姓名 陈芳，临床医师 陈君墨）
预防性使用抗菌药物：头孢硫脒2.0g bid，静滴，疗程5天；合并使用甲硝唑250ml qd，静滴，疗程5天。
⑦住院号84447 （患者姓名 李岚 ，临床医师，张艳红）
预防性使用抗菌药物：头孢他啶2.0g bid，静滴，疗程3天；同时合并使用甲硝唑注射液250ml，qd，静滴，疗程6天。


顺产（有切口）
⑧住院号 82924 （患者姓名 程琼花，临床医师 蔡葵）
预防性使用抗菌药物：头孢西丁钠 3.0g qd，静滴，疗程3天；合并使用甲硝唑注射液250ml qd，静滴，疗程3天。出院带药：头孢氨苄缓释片0.5g bid。
⑨住院号 83884 （患者姓名 吴学梅，临床医师 陈君墨）
预防性使用抗菌药物：头孢西丁钠 3.0g qd，静滴，疗程3天；合并使用甲硝唑注射液250ml qd，静滴，疗程3天。
⑩住院号 83812 （患者姓名 汪晓霞，临床医师 蔡葵）
预防性使用抗菌药物：头孢硫脒3.0g qd，静滴，疗程3天；合并使用甲硝唑注射液250ml qd，静滴，疗程3天。出院带药：硝呋太尔 0.4g bid，罗红霉素 0.15g bid。

二、存在问题分析：
⑴根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》附件《常见手术预防用抗菌药物表》：剖宫产应使用“第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）”。头孢西丁钠（①②③④⑧⑨）为头霉素类，可和头孢呋辛钠（⑤）列属第二代头孢霉素类药物;头孢他啶(⑦) 列属第三代头孢菌素类药物，不提倡用于预防性抗感染;头孢硫脒（⑹）虽属第一代头孢菌素，但根据头孢硫脒说明书，其适应症为“用于敏感菌所引起呼吸系统、肝脏系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症”，未涉及腹腔、盆腔感染。
⑵依据注射用头孢西丁钠（①②③④⑧⑨）说明书，“围生期预防感染，剖腹产：脐带夹住时2g静注，4小时和8小时后各追加一次剂量”，推荐的用药途径为静注，据所抽查的病历，使用头孢西丁钠的途径皆为静滴；“静滴时，1～2g头孢西丁钠溶于50ml或100ml0.9%氯化钠注射液或5%或10%葡萄糖注射液中”，推荐的溶媒剂量为50～100ml，据所抽查的病历，静滴时选用的溶媒为250ml 5%葡萄糖注射液，和说明书用法相比，溶媒剂量较大，药物浓度降低且用药时间延长，不利于尽快达到有效血药浓度。
　　⑶抽查的病历中，除使用头孢西丁钠（①②③④⑧⑨）外，还联合应用了甲硝唑。头孢西丁钠对“临床常见的革兰氏阳性、阴性需氧及厌氧致病菌高度敏感”，甲硝唑对“大多数厌氧菌有强大抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用”，二者抗菌谱部分重叠，甲硝唑可以不用，且使用疗程过长。
　　⑷头孢呋辛钠（⑤）说明书，“用于预防手术感染：术前0.5～1.5小时静脉注射本品1.5g，若手术时间过长，则每隔8小时静脉注射或肌内注射0.75g。”本例⑤中头孢呋辛钠的用药途径为静滴，同时一天的总剂量为4.0g，相比说明书中推荐剂量较大。因可随乳汁排出，在哺乳期的用药剂量若遵循说明书推荐剂量可以减小对新生儿的影响。
　　⑸头孢他啶（⑦）为第三代头孢菌素类抗生素,一般不作预防用药,用药起点过高;另根据头孢他啶说明书，“配制方法：5ml注射用水加入0.5g装瓶中或10ml注射用水加入1g或2g装瓶中，使完全溶解后，于3～5分钟静脉缓慢推注。也可将上述溶解后的药液（含1～2g）用5%葡萄糖或氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注20～30分钟。” 本例使用250ml5%葡萄糖注射液作为溶媒，药物浓度降低且用药时间延长，不利于尽快达到有效血药浓度。

⑹另出院带药换药指征不明：患者出院带药头孢氨苄缓释制剂（③④⑤⑧），换药指征不明，可以不用；
特别⑩出院带药罗红霉素及硝呋太尔，无换药指征、注明其他原因。
根据罗红霉素说明书：“适用于化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎，敏感菌所致的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作，肺炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎；沙眼衣原体引起的尿道炎和宫颈炎；敏感细菌引起的皮肤软组织感染。”病历中未见其所包括的适应症。
根据硝呋太尔说明书，本药难以透过胎盘屏障，孕妇可用，但哺乳期妇女是否可用，尚未明确。根据其适应症，“治疗由细菌、滴虫、霉菌和念珠菌引起的外阴、阴道感染和白带增多及泌尿系统感染，消化道阿米巴病及贾第虫病。”，抽查病历未见上述用药指征。
三、合理化建议
⑴剖宫产围手术期预防抗感染用药，应提倡首选用头孢一代。
原卫生部文件规定：妇产科手术预防抗感染可用第二代头孢菌素加甲硝唑 ，现规定：“剖宫产应使用“第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）”，倡首选用头孢一代。因该类手术为2类切口，预防手术部位感染（SSI）常见致病菌包括GNB及厌氧菌，应结合患者高危险因素及本单位的耐药率、感染控制情况综合考虑，短时间选用第二代头孢菌素是可以的,但应慎重、合理经济地选用高起点抗菌药物。
⑵树立围手术期抗菌药预防用药的观念，把握预防用药时机与用药期限。
剖宫产应使用“第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）”其属于II类切口，故也可适当延长至48小时。其《抗菌药物临床应用指导原则》规定： 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。清洁手术抗菌药物的有效覆盖时间，应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
所查病例都是术后预防性抗感染用药5天左右，病程里没有记录说明其他原因。头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（> MIC 90），常用b-内酰胺类抗生素半衰期为1~2 h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;
手术后一般无须继续使用抗生素，如使用一般不应超过24h，因手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。
⑶甲硝唑可预防剖宫术后厌氧菌感染，应谨慎使用，疗程不宜过长。
广泛应用硝基咪唑类抗生素可导致生殖道的菌群失调，而且可以分泌入乳汁，对新生儿不利，易使药物蓄积和肝脏功能受损。故哺乳时应注意避开血药浓度高峰期,采取间隙喂奶的方法,尽量使甲硝唑对新生儿的影响降到最低。








                                             临床药学室
                                             2009-4-24

妇产科同样是滥用抗菌药的地方，各类医院对于剖宫产患者几乎100%预防性使用抗菌药物。
临床医师预防手术部位感染不应完全依赖抗菌药物的使用,更重要的是要依靠正确的无菌操作以及精细的手术技巧。
有报道术后感染来源于手术室污染的占26 %。手术技巧、术前的皮肤准备、术后伤口的处理、手术室的无菌条件及医护人员的无菌操作等,对术后感染都会产生影响,处理好这些环节远较应用抗菌药物重要。

强啊,,
现在的医院妇产科几乎都是这样用药的.而且剖宫产的比例一直居高不下

最新版规：只能表露楼主姓名，其他的包括患者与医师姓名不能披露

大部分预防用药药物用于剖宫产都建议结扎脐带后用，与手术前30分钟用药构成了矛盾，我们也是术前用药的，对胎儿的影响不容忽视

我院在药学干预前一次联用甲硝唑占68%，考虑到甲硝唑对新生儿颅内出血的风险，干预停用甲硝唑，一年后，基本不用，未用甲硝唑者也未出现厌氧菌感染！

我院剖宫产极少联用甲硝唑，绝大部分单联。去年预防用药大部分是头孢曲松，今年预防用药大部分是头孢唑啉。

分析的很好，学习了，谢谢！
        医院检验科、感染管理科如果能按月或按季度提供全院和各科各主要目标菌的耐药率、耐药详细情况的话，医院就可以制定本院各科围手术期抗菌药物的选择品种，这样更科学合理。
    “本例使用250ml5%葡萄糖注射液作为溶媒，药物浓度降低且用药时间延长，不利于尽快达到有效血药浓度。”如果输注速度太慢的话，就不是“尽快达到有效血药浓度”的问题了，有可能达不到该药对目标菌的MIC。所以这种情况下应尽可能提高输注速度（在患者病情允许的条件下）。

原帖由 huotw 于 2009-5-7  23:38 发表
我院在药学干预前一次联用甲硝唑占68%，考虑到甲硝唑对新生儿颅内出血的风险，干预停用甲硝唑，一年后，基本不用，未用甲硝唑者也未出现厌氧菌感染！

剖宫产不经过阴道，确不需要使用甲硝唑，且甲硝唑可经乳汁到达新生儿体内，有较大的风险，最好不用。
我们参加WHO课题《剖宫产围手术期抗菌药物合理应用MTP干预计划》时，使用甲硝唑也曾让WHO专家一致反对！

学习了！！我们医院抗生素滥用相当严重，大多采用头孢三代+喹诺酮类。唉，没办法。