处方点评巡查情况分析

梁东升① 张鲁峰② 赵国磊③ 汪运富③
（①401 医院，山东青岛266071；②济南军区联勤部卫生部药材处，山东济南250022；③青岛市卫生局，山东青岛266071）

2008-05～08，笔者分别参加了济南军区联勤部卫生部和青岛市卫生局组织的医疗单位安全大检查，均把落实处方点评制度，促进临床合理用药作为重点检查内容之一。各医疗单位通过大力宣传、加强教育、监督检查和督促整改等措施，明显降低了不合格处方的发生率。应用处方点评制度约束和限制医师的处方行为，对出现的各种异常处方行为，建立了一套切实可行、行之有效的监测、干预、制约机制，目前已基本实现了提高处方质量，促进药物治疗水平的目的。本文结合检查中有关落实处方点评制度情况分析处方点评的依据、标准及方法。
1 处方点评的依据
为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，于2007-05-01 正式施行新的《处方管理办法》（以下简称《办法》）[1]。《办法》中第四十四条明确规定：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”。本条规定为医疗单位开展处方点评工作，为处方管理的科学化、制度化提供了强有力的法律保证。各医疗单位为了贯彻落实好处方点评制度，紧密结合本单位的实际情况，采取了一系列措施和办法。首先使医务人员明确处方点评的重要性和必要性，激发和调动规范处方各项管理的积极性和主动性，才能自觉地学习有关法规，落实有关制度，达到提高处方质量的要求。为了加强专业技术培训，采用“走出去、请进来”等办法，有重点、分层次、多渠道加大对开展临床药学和处方点评制度的教育和培训，为开展处方点评工作打下坚实的思想和专业技术基础。《办法》在规范医师处方行为，规范药师职责行为，规范医疗机构行为中，均整合了各种法规和制度，增加了很多新内容，具体执行标准更详细，更具体，更具可操作性和科学性，如：对于中成药和西药在同一窗口发放的医院，也可以开具一张处方，有利于药师判断中药和西药的配伍禁忌，大大减轻了医师、药师的工作量等。这些规定也更具有人性化，方便了医务人员的工作。实践证明只有认真学习、理解和领会《办法》中的各项规定和要求，才能做好处方点评工作。
2 处方点评标准
处方点评工作是一项贯穿落实《处方管理办法》全过程的工作。为了制定好处方点评标准，各医疗机构克服重重困难，坚决落实药品采购“一品两规”制度，坚决落实医师开具处方应当使用经有关部门批准并公布的药名通用名称的制度，基本达到了药品名称的规范化和标准化，从源头上规范了一药多名，一药多剂型，多规格的混乱状况，为医师开具处方和药师调配处方带来了方便[2]。药品采购“一品两规”和开具处方禁用商品名制度的落实， 不但规范了药品采购行为，规范了医师的处方行为，而且为本机构基本药物目录即处方集的收录、制定、编辑和使用打下了良好的基础。
处方点评的基本标准为：①医师处方必须严格遵守《办法》中的具体规定和要求，这些规定和要求对处方管理的一般规定、处方权的获得、处方的开具，处方的调配、处方的审核、处方权的取消、以及麻醉、一类精神药品的各项制度均为处方点评的法定依据和标准；②处方用药须与临床诊断相符合；③处方或医嘱中应用抗菌药物应符合《抗菌药物临床应用指导原则》；严格执行抗菌药物分级管理的使用规定，医师不得超越权限开具药物，不断提高抗菌药物临床应用的合理性；④中药处方的合理性非常重要，应用“君、臣、佐、使”的评价原则是目前学术界比较公认的标准；⑤药物之间不得存在配伍禁忌或潜在的有临床意义的不良相互作用，它不但是处方评价标准中的核心部分，也是考验点评人员水平的关键部分；⑥凡违反处方评价标准中任何一项均判定为不合格处方和和严重不合格处方。
3 处方点评方法
无论是三甲医院或是基层医疗机构，均制定了本医疗机构的处方点评制度和标准，并逐项进行检查和监督。①很多单位每日或每周抽查一定的门诊处方和住院患者医嘱进行审评，填写处方和医嘱评价表，每月或每季度进行汇总，写出书面评价和分析结果；②定期或不定期进行标准处方和不合格处方的展览； ③对不合理的住院用药医嘱应用pass 软件进行监测、评价和警示，对黑色警示须说明理由，并逐步减少和杜绝黑色警示的出现；④对一定时期内用药量在本医疗机构排在前十位的药品进行院内警示， 必要时通知供货商，发现问题者终止该药品在本单位的使用权；⑤对处方书写和医嘱多处不规范，对超过一定限额和严重不合理用药的医师和科室，院周会进行通报，定期在本单位《医疗工作简报》或《医疗质控情况通报》中公示，必要时与行风建设、晋职调级和劳务补贴发放挂钩；⑥点评应该做到公平、公正、认真及有的放矢，针对本医院的处方现状，能够点到医院处方中存在的主要问题，做到点面结合，促进处方管理水平的提高；处方点评的目的是为了发现处方中存在的问题，达到进一步规范的效果，所以对点评的结果要及时反馈给被点评者，对存在的突出问题，要进行重点的分析，及时沟通，督促改正；⑦对于用药合理性有争议的处方， 将处方用药在院内供医务人员讨论，以促进学术交流，提高合理用药意识；⑧对各种典型不适宜性、不合理性及严重缺陷性不合格处方和医嘱进行剖析，并作为重点培训教学内容，不断提高处方医师和审查处方人员的水平和能力；⑨为了避免因审查处方处置不当而造成的医师、药师、患者之间发生矛盾和纠纷，适时更新和更换审查处方的要求和方法，不断提高处方点评的策略和技巧，推动临床用药更趋合理，切实保障患者的权益；⑩开展以血药浓度监测为主要内容的临床用药评价， 并为每个患者建立药历，为临床制定合理的个体化给药方案提供科学依据，把临床合理用药水平提升到一个新台阶；将处方点评工作与医疗单位药物不良反应监测报告工作相结合，把应用药物不当而引起不良反应的处方作为重点监测内容之一。
4 存在问题和建议
4.1 点评方法简单由于处方点评工作开展时间不长，没有成熟的标准和经验可循，各单位开展处方点评的深度和范围参差不齐， 个别单位仅局限于简单的不合理处方的统计上。建议从处方开具的规范性、完整性，用药的合理性以及特殊药品的合法性等进行点评、分析和监督。如审查处方不合理用药内容有：不按照本单位的处方集目录开具药品、随意性大；重复使用同类药品；联合用药造成药物毒性增加或疗效降低；滥用抗菌药物，剂量不当或无指征用药；超越权限开具药物；中、西药物配伍不合理；用法用量不当等。不断拓展处方点评的范围和内容， 逐步提高处方点评工作的水平，真正达到开展处方点评工作的目的。
4.2 处方集的制定不落实经检查发现， 少数医疗机构没有根据本机构的性质、功能、任务，制定本单位的处方集即基本用药目录。要制定好本单位的处方集，首先要落实好《办法》中药品采购“一品两规”的制度，这是对医院购进药品的硬性规定。为了药品名称的规范化和标准化，医师开具处方应当使用经有关部门批准的药品通用名称。因此要落实好处方开具使用药品通用名称和药品采购“一品两规”制度，是制定好本单位处方集的两个重要前提，这样制定出来的处方集才能使它真正成为临床医师用药的指南和依据，有效的引导其开具处方时正确的选择药物和剂型，而且可以避免因一药多名、一药多剂型和规格造成的诸多不良后果，最终受益的是患者[3]。
4.3 医疗管理制度上的不足现在临床预防和治疗用药方案基本上是医师决定，临床药师参与临床用药作用不强。虽然临床药师已提出多年，但真正参与到临床给药方案的制定或协作制定或推荐制定工作的并不多见，看来走好这段路还需要一定的管理制度及时间的建立和等待。国际上合理用药的新理念是强调团队精神，多学科的专家共同参与治疗[4]。它要求医师、药师、护师共同为患者的药物治疗结果承担责任，对药物治疗引入干预和制约机制，形成相互合作，相互依存与互相制约的管理制度，以确保用药安全和国家卫生资源的合理分配和使用。
合理用药程度的高低已成为制约医院可持续发展的重要因素之一，促进合理用药工作已成为医疗单位体现“改变以药养医”和“降低医疗成本”必由之路。我们坚信作为新时代的高级医院管理者定会高度重视医院的合理用药问题，定会努力创造做好处方点评工作的良好氛围和管理制度，将促进合理用药工作提升到一个重要的战略高度。
4.4 建立“处方用药防火墙”系统当药剂师输入电脑的患者数据不符合已经建立的标准时，电脑系统可以随时警告并提示改正意见。如不做修改， 系统还将直接转发到医务处（科）等接受审查，目前该系统已在北京试运行。
4.5 处方点评中的临床药师处方点评工作是《办法》中的核心和亮点之一， 明确要求医疗机构应当建立处方点评制度，这就从立法上为处方点评工作，尤其是临床药师在开展不合理处方分析等临床药学工作方面奠定了基础，使处方点评工作纳入法制化轨道，真正做到有章可循，有法可依。处方点评工作正是临床药师和其它专家参与药物治疗的过程，也是提升和加强临床药师地位和水平能力的机遇和挑战。一个经过良好培训的临床药师将具有对药品使用进行监测、评估和推荐的能力。因此建议临床药师不断加强自身专业技术水
平的提高，不断提高与临床医师相互沟通和交流的能力和档次，努力完成和行使处方点评工作所赋于的权力和责任[5]，充分发挥临床药师在医院合理用药中的作用，真正逐步实现合理用药的核心即个体化给药，为推动合理用药工作做出自己的贡献，也无愧于“临床药师”的称号和作用。
参考文献
1 高强. 处方管理办法. 见: 中华人民共和国卫生部令第53 号.2007,2:14.
2 中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发处方常用药品通用名目录的通知. 卫医发[2007]101 号.
3 梁东升, 李明春, 纪松岗, 等. 《处方管理办法》在医院的实践与体会. 实用医药杂志, 2008,25(6):764.
4 沈爱宗, 陈礼明, 陈飞虎. 促进合理用药研究进展与若干建议.中国医院药学杂志, 2008,28(12):1020.
5 董敏. 医院药学服务这我见. 药学服务与研究, 2008,8(3):239.

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