短暂性脑缺血发作── 二级预防：“双抗”为重头戏

短暂性脑缺血发作──

二级预防：“双抗”为重头戏

文 何洲（广东工业大学医院主治医师）

病例摘要 　　患者男性，55岁，近期反复发作短阵性头晕（眩晕），无恶心、呕吐、头痛、视物不清、肢体感觉或活动障碍，眩晕与活动（包括颈部活动）无关，有餐后发作（与低血糖无关）和静息状态下发作，短阵发作后可缓解，后遗“头蒙感”，没有其他后遗症状体征。既往体健，检查无神经系统阳性体征，活血化瘀治疗后，“头蒙感”恢复缓慢。 　　辅助检查：超声提示：右锁骨下动脉起始不均质斑块形成，左颈总动脉部不均质斑块形成，右侧颈动脉系统未见异常。左侧锁骨下动脉系统未见异常。头部MRI和CT均提示双侧半卵圆区腔隙性脑梗死，大脑萎缩。 　　初步诊断：短暂性脑缺血发作（TIA），腔隙性脑梗死 　　诊断注意鉴别四种疾病 　　多数短暂性脑缺血发作患者症状比较典型，联合辅助检查，通常能明确诊断。但部分症状不典型患者须做好鉴别诊断：①癫痫：癫痫也表现为发作性的脑功能障碍，是脑部神经细胞异常过度放电所造成的。部分类型的发作表现与TIA极为相似，需要到医院进行检查，由医生做出判断。②偏头痛先兆：偏头痛是一种以发作性头痛为主要表现的疾病。部分患者发作前可以出现视物模糊，看东西成双影，或偏身麻木等先兆表现，随后出现头痛。有时，先兆表现可以单独发作。③低血糖：常见于服用降糖药物的糖尿病人，多数情况下会伴有心慌、手抖、出汗、疲软、和饥饿感觉。进食或饮用糖水后症状迅速改善。④多发性硬化：一种中枢神经系统自身免疫疾病，病变多发，常有多次的复发和缓解。多见于青壮年人，女性较多。我国除部分寒冷地区外，本病比较少见。本病需要做脑部、脊髓核磁共振以及脑脊液检查等进行鉴别。 　　二级预防：抗血小板+抗凝 　　有研究显示，短暂性脑缺血发作约有1/2～3/4患者在3年内发展为脑梗死，经过治疗可使短暂性脑缺血发作终止发作，或发作减少者占79.6%，不治疗自动停止发作者仅占20.38%。因此，对短暂性脑缺血发作应当进行积极治疗，降低血液粘稠度，调整血液的高凝状态，控制和维持血压在正常范围内，终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗死的发生。 　　1.抗血小板聚集治疗：主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物安全简便，易被患者接受。常用肠溶阿斯匹林，50～100mg，每日1次；双嘧达莫50～100mg，每日3次。 　　2.抗凝治疗：若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。常用药物肝素、双香豆素等。如肝素可用超小剂量1500～2000μ加5%～10%葡萄糖500mL静滴，每日1次，7～10天为1疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间，要注意出血并发症。藻酸双脂钠是一种新型类肝素类药物，能使纤维蛋白原和因子Ⅷ相关抗原降低，使凝血酶原时间延长，有抗凝，溶栓，降脂降粘的作用。可口服或静滴，口服50～100mg，1日3次；静滴2～4mg加10%葡萄糖500mL，20～30滴／分，10天为1疗程，可连用2～3个疗程。 　　3.扩溶治疗：低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液粘度的作用，常用低分子右旋糖酐或706代血浆500mL静滴，每日1次，14天为1疗程。 　　4.活血化瘀中药：丹参、川芎、桃仁、红花等，有活血化瘀，改善微循环，降低血液粘度的作用，对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用，可选用。 　　脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄者，药物治疗无效时，可考虑手术治疗。