反复胸痛非心病，胃中藏“虾石”

反复胸痛非心病，胃中藏“虾石”

文 黄文凤 余剑波（北京大学人民医院急诊科主治医师）

图1 急诊就诊时所查心电图 图2 患者入院后第4天呕吐出虾尾形胃石 　　 　　病历摘要 　　患者，男，76岁，主因“反复胸骨后疼痛2天，加重5小时”就诊。患者2天来反复发作胸痛，疼痛位于胸骨后中上段，伴胸闷，无放射痛、无心悸、无黑朦，持续时间长短不一，含服硝酸甘油有时可以缓解。5小时前患者再次发作胸痛，持续不缓解，就诊于我科，心电图（图1）提示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6导联ST段压低0.05～0.1mV，aVR导联ST段抬高0.1mV”，故以“急性冠脉综合征”收入院。 　　既往史：高血压病，慢性肾衰竭，高脂血症。近1年患者间断出现活动后胸痛，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”，吸烟40年，每日40支。对头孢过敏。 　　查体：BP 151/52mmHg，HR 63次/分钟，R 17次/分钟，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。 　　辅助检查：血常规示白细胞11.58×109/L，血红蛋白123g/L，血小板计数（PLT）161×109/L。心肌标志物示肌酸激酶同工酶（CK-MB）<1.0ng/mL，肌红蛋白（MYO）67.2ng/mL，肌钙蛋白I（TnI）<0.05ng/mL，脑钠素（BNP）465pg/mL。血凝分析示：凝血酶原时间（PT）10.4s，纤维蛋白原（FIB）376.848mg/dL，活化部分凝血酶时间（APTT）22.2s，D-二聚体 41.925ng/mL。床旁胸片未见活动性病变。 　　入院后予硝酸异山梨酯持续泵入扩张冠脉血管、低分子肝素钙抗凝等治疗，并加用乌拉地尔协助降压，监测心电图和心肌标志物的变化。 　　抗心肌缺血疗效不佳，吐出“胃石” 　　患者为老年男性，以反复胸痛发作来诊，既往有高血压病、高脂血症、冠心病、慢性肾衰竭，来诊时根据心电图表现首先考虑为“急性冠脉综合征”，由心肌缺血所致。入院后积极给予抗心肌缺血治疗，病情未得到有效控制，胸痛仍反复发作，每日3～5次不等，多于夜间发作。但多次复查心电图无动态改变，心肌酶正常。考虑该患者胸痛多于夜间发作，并伴有恶心、反酸、咽部不适等消化道症状，不能除外“胃食管反流病”的诊断。于入院后第3天给予奥美拉唑抑酸治疗，并将硝酸异山梨酯换用地尔硫卓继续抗心肌缺血治疗，患者胸痛发作次数较前减少，为每日1～2次。患者于入院后第4天呕吐出一虾尾形物质（图2），长9.2cm，粗端直径1.7cm，细端直径0.4cm，呈桔黄色，质稍硬，病理检查提示为无组织结构物质。此后患者未再出现胸痛发作，亦可正常进食和活动。追问病史发现患者此前曾进食柿子，行上消化道钡餐造影未见异常，观察3日后准予出院。 　　消化道症状不典型，容易误诊 　　胃石患者的临床症状体征与胃石的大小、形态、性质及对人体消化、运动功能影响程度等因素有关。患者可以无任何症状，但多数有上腹不适、疼痛、饱胀感、恶心、呕吐、吞咽困难，甚至体重减轻、上消化道出血等。查体上腹部有压痛或不适，有时可以触及包块。主要的诊断方法包括胃镜和上消化道钡餐造影。而该患者消化道症状不典型，突出表现为胸骨后疼痛，且与心绞痛发作类似，导致临床误诊。 　　提高胃内pH值，帮助胃石自溶 　　胃石的治疗方法主要包括3种： 　　1. 内科保守治疗。植物胃石，可以给予提高胃内pH值药物，如奥美拉唑、雷贝拉唑等，或同时给予碱化胃液的药物，如碳酸氢钠可使胃石自溶。 　　2.内镜下碎石取石是一种替代外科手术的有效方法。内镜下胃石治疗方法的选择取决于胃石的性质。毛发胃石要求碎石达到适当大小后，必须全部经口取出；而非毛发胃石要求碎石到直径＜1cm大小，才能安全经消化道自行排出。 　　3. 外科手术是传统的经典方法，因内镜下治疗的广泛开展，需外科手术取石的情况越来越少。 　　知多点<<< 　　胃石是如何形成的？ 　　胃石是胃内形成的异物凝固块或硬块，既不能被消化，也不易通过幽门。按胃石的组成可分为植物石、毛发石、乳酸石、混合性胃石等类型，其中以植物石最为常见，多由于空腹时进食大量柿子、黑枣或山楂引起。该类食物中含有大量的果胶鞣酸等，在胃酸作用下，与食物中的蛋白质结合形成不溶于水的结构紧密的鞣酸蛋白，在胃内沉淀，再与不易消化的植物纤维粘合在一起，形成胃石的核心；另一个形成结石的原因是胃的蠕动功能减退。

学习到了！不过还是感觉很恐怖