高龄患者腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已成为临床治疗胆囊疾病的“金标准”。但在高龄老年患者中应用还不够普遍。笔者对1998年4月～2003年12月间收治的择期行lc治疗的154例 70岁以上高龄老年患者的临床资料进行回顾性分析，就围手术期处理的体会总结如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组共154例，占同期lc患者的5.62%（154/2742），男66例，女88例，年龄70～88岁，平均 73.66岁，80岁以上17例。术前并存有1种疾病 68例，2种疾病37例，3种及3种以上疾病9例，并存疾病发生率为74.03%。并存疾病以高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、慢性肾功能不全等多见。
   
    1.2  结果  154例中完成lc 130例，中转24例，中转率为15.58%。完成lc者手术时间16～104min，平均42min。术后发生各种并发症19例，其中心率失常6例、心衰3例、肺部感染4例、尿路感染2例、低血糖4例。完成lc者术后无胆道损伤、出血等严重并发症，均治愈，无一例死亡。术后住院3～21天。
   
    2  讨论
   
    2.1  老年胆囊疾病患者临床特点与处理方法  随着经济的发展和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，我国已进入老年人口型国家，老年患者的人数和比例也在逐年增加。老年人由于生理上不可避免地出现重要脏器的衰老和功能的减退，一旦患病或发生应激状况时，生命器官的代偿功能显示出低下或不足，容易发展成危重状态或危及生命，手术后并发症发生的可能性也更大，高龄患者尤甚。老年患者临床具有：(1)合并症多；(2)并发症发生率高；(3)误诊或漏诊可能性大；(4)病情发展快的特点［1］。老年胆囊疾病患者大多具有病程时间长、反复发作致使胆囊萎缩或粘连严重、胆囊内结石大且多、易癌变的特点，也增加了手术切除的难度。因而老年胆囊疾病患者更应积极手术治疗，切除病变胆囊，以免日后产生一系列严重后果。
   
    2.2  lc围手术期处理  传统的剖腹胆囊切除术（oc）相对于lc来说创伤大、恢复慢，术后需卧床多日，长期卧床对高龄患者而言更易引发肺部感染、尿路感染、肠粘连及下肢静脉栓塞等并发症。lc由于创伤小、对老年患者机体干扰打击小、术后切口疼痛轻微、胃肠功能恢复早，术后的早期起床活动避免了由于长期卧床不起引起的心、肺、脑、肠粘连和周围血管并发症的发生，因而lc对老年患者尤其是高龄老年患者更安全，也具有更大的优越性［2］。但同时由于高龄患者大多有各种合并症的存在，不可避免地会对手术及术后的恢复产生一定的影响，因此加强围手术期处理就显得尤其重要，也是手术成败的关键。
   
    2.2.1  并存心血管疾病的围手术期处理  心血管疾病是最常见的并存病。高血压病是老年人群中的常见病和多发病，高血压患者的手术危险性主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无心、脑、肾并发症的患者的手术危险性与一般人基本相同，在手术前将血压控制并稳定在合适的水平(<180/110mmhg)，对术中及术后病情无显著影响［3］。各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。对持续高血压者并不要求血压降至正常水平方行手术，否则有发生心肌和脑缺血的危险。本组病例中笔者将高血压患者的术前血压控制在160/90mmhg以下，并维持5～7天，术中维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后充分止痛，监测血压和心率等生命体征，及时发现并处理高血压及并发症，术中、术后均未出现异常情况。冠心病和慢性心力衰竭也不是手术的绝对禁忌证。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛，手术危险性并无明显增加，但急性心梗后手术至少安排在6个月后，最好在1年后进行，以减少术后并发症、降低病死率。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在，术后肺部并发症会增多，切口愈合亦受影响，故在术前应加强强心、利尿治疗，控制心衰，使心功能达到ii级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质紊乱的纠正。
   
    2.2.2  并存呼吸系统疾病的围手术期处理  对于肺功能正常或轻度至中度肺功能不全的老年患者行胆囊切除术，lc优于oc［4］。因剖腹手术后肺功能的下降，膈肌和胸腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等原因使膈肌升高，呼吸变浅、咳嗽和深呼吸受限、术后为镇痛而使用的镇痛剂和镇静剂，抑制患者的呼吸和咳嗽反射，导致气管内分泌物不易咳出，易形成肺不张及肺部感染，使术后肺部并发症发生率明显增加。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，吸烟者禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗。术中要求麻醉过程平稳，减少刺激，手术操作轻柔快速、熟练，减少创伤，止血彻底，在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力，严格控制在10～12mmhg（1.5～1.6kpa）以下，以减少对呼吸和循环的影响。术中术后加强监测，供氧充足，防止缺氧及二氧化碳潴留，加强呼吸管理，控制输液量和输液速度，注意体液和电解质平衡，应用抗生素预防感染，术后痰多者雾化吸入，促进排痰，并鼓励患者术后6h后下床活动。
   
    2.2.3  并存糖尿病的围手术期处理  糖尿病是一种常见病多发病，近年来发病有明显增加趋势，其手术后并发症发生率要高于非糖尿病患者的数倍，同时该类患者常伴有肥胖、高血压、冠心病和肾功能损害，lc时的气腹又可加重这些损害，故糖尿病患者术前血糖控制尤其重要。术前血糖控制良好的标准是空腹血糖保持轻微高血糖(7.78～8.33mmol/l)，并稳定5～7天，尿糖(-)～(+)，高龄患者可放宽至＜9.4mmol/l，尿糖(+)～(++)，术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。术中气腹压较正常偏低，并尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的药物，术后维持水、电解质平衡，应用广谱抗生素预防感染。并适当补充葡萄糖（150～250g/d），胰岛素按1∶(3～6)比例加入，防止血糖过高，更要避免低血糖的发生。对伴有糖尿病的高龄患者的血糖术前控制在≤8mmol/l，术后≤12mmol/l，术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生，有4例发生低血糖，经对症处理后缓解。
   
    2.2.4  并存肾功能不全的围手术期处理  老年患者尤其是高龄患者肾功能本身已有不同程度的减退，伴有高血压和糖尿病等疾病时更加明显，对于这类患者术前需纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。lc手术时过高的气腹压可加重肾功能损害，因而需保持较低的气腹压(<1.3kpa)，术中仔细操作，减少出血，避免输血，术后注意水电解质和酸碱平衡，注意尿量和血尿素氮的变化。同时因抗生素经肾脏排泄速度减慢、血药浓度增高，术后抗生素用量应相应减少，间隔时间相应延长，并选择对肾功能影响小的药物。本组中有2例术前合并有慢性肾功能不全病例，lc术后肾功能不全进一步加剧，分别于术后3个月和7个月行透析治疗。对慢性肾功能不全患者行lc还是应该慎重。
   
    2.3  lc手术的注意事项  高龄患者由于机体功能减退明显，各种并存慢性器质性疾病的存在，都会进一步削弱手术的耐受力，对lc有潜在的危险，针对高龄患者的这些特点，在行lc时要注意以下几点：(1)术前加强对各种并存慢性疾病的治疗，加强围手术期准备，将各重要生命脏器功能尽可能调整至正常或接近正常水平。(2)麻醉过程平稳，减少对肝肾功能损害的麻醉药物的使用，术中加强心肺等功能的监测。(3)气腹注气速度不宜过快，控制在6l/min以下；气腹压力不宜过高，在不影响手术操作的前提下尽可能控制在1.5～1.6kpa(10～12mmhg)以下。(4)手术操作轻柔细致，减轻术中内环境的紊乱，尽量缩短手术时间，手术由技术熟练者完成，术中估计lc困难时及时果断中转手术。(5)术后加强监测，预防和及时处理并发症。lc并非高龄老年患者的禁忌证，只要掌握适应证，加强并存疾病的围手术期处理，术后加强监护，仍是安全可靠的手术方法，对高龄老年患者行lc是安全可行的，更能显示lc创伤小、恢复快的优越性。

好东西，可惜没有出处，有点遗憾！！！