在咳嗽变异性哮喘中 白三烯受体拮抗剂的治疗地位

　　

　　1. 咳嗽变异性哮喘概况

　　流行病学和诊疗现状

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）在任何年龄段均可发病，可持续多年，是慢性咳嗽的主要病因之一。国内文献报道，在成人慢性咳嗽中CVA占20%~33%，国外文献报道为15%~59%。一项国内调查研究表明，在＜60岁和≥60岁的慢性咳嗽患者中，CVA的患病率分别为34.6%和41.5%。2010年全国多中心慢性咳嗽病因调查报告表明，CVA在慢性咳嗽中的患病率为32.6%，不同年龄段的病因分布无明显差异，均以CVA为主要病因。

　　CVA属于一种特殊类型的哮喘，临床表现通常仅有咳嗽，喘息症状缺乏。有资料表明，成年CVA患者在1.5~9年后可发展为典型哮喘。有学者认为，CVA患者喘息阈值高，因此仅有咳嗽而无喘息，因此止咳药物疗效不佳。目前，多数国家指南遵从哮喘指南，有效治疗药物包括吸入激素类（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）和茶碱等。

　　


　　诊断标准和鉴别诊断

　　在CVA的诊断方面，各国指南的诊断标准基本一致。我国咳嗽指南和美国胸科医师学会（ACCP）指南均强调了支气管激发试验和支气管舒张剂治疗有效作为重要的诊断依据。

　　根据我国2009年《咳嗽的诊断与治疗指南》，CVA诊断标准为：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速（PEF）日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂有效。其中，支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。

　　2006年ACCP、英国咳嗽指南均指出：对于怀疑为CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；若无法确诊可行经验性治疗。

　　目前常用的其他诊断方法包括：①放射学检查：常规行胸部X线或肺部CT检查以排除其他疾病；②血液检查：90%以上患者有血清免疫球蛋白（Ig）E、嗜酸粒细胞、嗜酸细胞阳离子蛋白升高，亦可行过敏原特异性IgE检测；③肺功能检查：成人常规接受肺功能检查，对肺功能正常者可行支气管激发试验，运动前后气道阻抗测定亦有助于诊断；④其余的检查包括皮肤过敏原点刺试验、诱导痰或支气管肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞检查和病原检查等。

　　尽管各国均推出了相关指南，但目前数据表明CVA的正确诊断率仍不尽人意。国内一项研究对52例最终确诊为CVA的患者进行分析的结果发现，患者首诊后最短3个月，最长达8年才确诊。分析原因可能与条件限制，支气管激发试验应用较少，同时诊断性治疗中疗效的评估尚无公认标准有关。

　　在临床上，CVA要注意和咳嗽的其他病因进行鉴别。

　　治疗原则

　　CVA的治疗原则与支气管哮喘相同，即控制气道炎症、缓解支气管痉挛等。目前常用的治疗药物有以下几类：

　　①激素类：临床常用的ICS有丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等；

　　②β2受体激动剂：临床常用的短效β2受体激动剂（SABA）有沙丁胺醇、特布他林、吡布特罗等，吸入性LABA有沙美特罗和福莫特罗；

　　③LTRA：目前在国内临床上主要应用的是孟鲁司特；

　　④茶碱类的药物有氨茶碱、二羟丙茶碱等。

　　2. 白三烯受体拮抗剂在咳嗽变异性哮喘中的治疗地位

　　各国指南均推荐LTRA用于治疗CVA

　　2006年，美国胸科医师学会（ACCP）指南根据PubMed数据库等搜索引擎数据显示，白三烯受体拮抗剂（LTRA）治疗咳嗽变异性哮喘（CVA）的疗效明确。ACCP指南指出，如证实患者持续存在气道嗜酸性粒细胞，可给予更为强效的抗炎治疗，从而使患者获益，而经LTRA治疗更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境。因此，指南推荐初始治疗可选用吸入性糖皮质激素（ICS）或LTRA或β2受体激动剂，并推荐对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性病例，排除患者依从性不佳或其他原因后，建议先考虑加用LTRA，如效果仍不佳可考虑使用全身激素（口服或静脉）。

　　2006年，英国咳嗽指南指出，已有报道证实 LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽。指南推荐在第3阶段， 有证据支持应用LTRA的方案（ICS联用LTRA）。

　　2009年，我国咳嗽指南指出，CVA 治疗原则与支气管哮喘治疗相同。有报道显示LTRA治疗CVA 有效，但观察例数较少。

　　在LTRA药物中，孟鲁司特在国内外研究中均显示在治疗CVA中有较好临床疗效，孟鲁司特联合ICS治疗CVA能更迅速改善临床症状和肺功能（表）。

　　


　　3. 专家指导意见

　　CVA是慢性咳嗽的重要病因之一，适当的干预有利于改善转归。在临床工作中，临床医生仍缺乏对CVA的充分认识，慢性咳嗽患者易被误诊为支气管炎、气道感染等疾病，且存在滥用抗生素等误治现象，因此正确诊断CVA显得尤为重要。乙酰甲胆碱吸入激发试验、支气管扩张试验，或呼气峰流速（PEF）变异率＞20%是CVA的诊断标准。然而，在CVA的诊断方面仍存在一些问题需亟待解决。

　　CVA的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、β2受体激动剂、LTRA。然而，基于目前已有的循证证据，在CVA治疗领域，尚无较好的、可推荐的治疗方案和治疗疗程。

　　LTRA具有抗炎、抑制支气管痉挛、降低血管通透性、抑制黏液分泌等作用，并具有潜在的抑制气道重塑作用，可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。指南推荐LTRA作为CVA的初始治疗之选，单药疗效不佳时联合应用ICS＋LTRA。但需要指出的是，目前已有的循证证据水平较低，需在中国开展更多的随机双盲大规模研究，以获取高水平的证据支持。

　　同时，许多临床医生使用LTRA的经验不及使用ICS的经验丰富，今后仍有待于进一步提高临床医生对LTRA的认识。


来源：中国医学论坛报  作者：林江涛 周新

学习,学习了.谢谢!

学习了 谢谢

学习了 谢谢

谢谢，已学习

学习了，谢谢！希望得病的人都有个良好的预后，尤其是孩子们。
如果根据症状、只做肺功能，能否确诊吗？孩子可能配合不好啊？

学习了，学习。