掌握相关知识 避免用药不当

掌握相关知识 避免用药不当 (中国医药报20080805)
——药师解读2008年北京奥运会禁用清单中的9种物质

　　□本报记者 白毅

　　“兴奋剂”是指运动员禁用的物质和方法。全球瞩目的2008年北京奥运会即将举行，对于参与运动员诊疗工作的医药工作者来说，掌握兴奋剂的知识，既是确保奥运期间就诊运动员用药的安全性——不误用兴奋剂的需要，又是确保奥运期间就诊运动员用药的有效性——不因畏惧误用兴奋剂而耽误治疗的需要。日前，在北京天坛医院举办的“北京中青年药师沙龙”第二次学术活动上，来自该院药剂科的药师韩容结合她参与的奥运综合诊所的工作情况，为与会人员详细解读了世界反兴奋剂机构(WADA)颁布的《2008年禁用清单》中列举的9种物质，提醒医药工作者在诊治运动员时要注意恰当用药，以免让运动员和自身栽在小小的“药瓶子”里。

　　刺激剂

　　韩容药师介绍说，刺激剂又包括两小类：一类是主要作用于中枢神经系统的刺激剂，如苯丙胺、可卡因、哌醋甲酯、匹莫林等，运动员使用可增加赛前兴奋性，提高攻击性，通过提高肌肉效率和减少疲劳感来进行更长时间的高强度运动；另一类是主要作用于心血管和呼吸系统的刺激剂，如肾上腺素、麻黄碱、尼可刹米等，运动员使用可增加心律、血压和肌肉血流量，扩张呼吸道、增加肺通气量。

　　她特别提醒，许多感冒药中含有麻黄碱，有的含有马钱子碱，所以运动员在感冒时服药一定要慎重，悉尼奥运会罗马尼亚女子体操运动员拉杜坎就是因此而与奖牌无缘。而肾上腺素与局麻药合用或局部使用（如鼻、眼等）是不违禁的，如肾上腺素与局麻药合用时肾上腺素所起的作用是延缓局麻药的吸收，量少不足以发挥其相应的作用。

　　麻醉剂

　　麻醉剂禁用的原因是：运动员可利用其镇痛作用，提高痛阈，无法分辨是否受伤，以延长运动时间；利用其镇静作用，能消除焦虑、紧张、不安等情绪改变；感到厌烦和孤独时使用麻醉剂还能产生欣快感或心理刺激，造成战无不胜的假想和超出自身能力的错觉。因此，这类药物往往使运动员在过度训练或比赛中受到更严重的伤害。

　　常见麻醉剂包括丁丙诺啡、海洛因、芬太尼及其衍生物；美沙酮、吗啡、羟考酮；羟吗啡酮、喷他佐辛、哌替啶等。

　　可待因不在禁用之列，但其代谢产物吗啡浓度不得大于1毫克／毫升，否则将被视为服用兴奋剂。韩容药师建议，由于个体代谢的差异，为保险起见，最好不要使用可待因。

　　大麻（酚）类

　　“大麻是禁用物质中惟一没有医用用途的。”韩容药师说，其主要成分是四氢大麻酚，可以使大脑和身体的活动缓慢下来。运动员若吸食大麻会出现下列情况：影响平衡和协调能力、精力难以集中、脉搏和心跳加快、嗜睡。

　　有些运动员错误地认为，吸食大麻可以放松由于激烈比赛引起的精神紧张，产生欣快感。其实，其对吸食者身体的伤害巨大。由于运动员吸食大麻已经超出了使用违禁物质提升竞赛成绩的范畴，所以一旦被发现将面临最严厉的处罚。

　　糖皮质类固醇

　　糖皮质类固醇就是我们常说的激素。韩容药师从专业的角度给予了介绍：在生理情况下，它主要影响正常物质代谢过程，如增加肝、肌糖原含量和升高血糖，加速蛋白质的分解代谢。运动员使用后能刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动等。

　　她强调，所有糖皮质类固醇禁止口服、直肠给药、静脉注射或肌注，需要用时需有治疗性用药豁免（TUE）；其他一些治疗途径，包括关节内/关节周围/腱周围/硬膜/皮下注射及吸入的应用，需有简短的治疗性用药豁免（ATUE）；而治疗皮肤（包括电离子透入疗法/超声波疗法）、耳、鼻、眼、口腔、牙齿、和肛门疾患的局部用药制剂不禁用，也不需要任何TUE或ATUE。

　　蛋白同化剂

　　韩容药师介绍说，禁用清单中的蛋白同化剂包括但不限于合成类固醇，即雄性激素。所有的合成类固醇都有与睾酮相似的化学结构，其主要生理作用是，促进生长、性器官和副性特征的发育并维持男性性功能；促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，使肌肉发达和体重增加；促进红细胞生成；增强免疫功能和抗感染能力。运动员应用可达到增加肌肉块头和力量，在主动或被动减体重时保持肌肉体积、耐力、进攻性增强，加快训练后的恢复，有助于增加训练强度和时间等目的。

　　蛋白同化剂包括达那唑、甲睾酮、米勃龙、诺龙、睾酮、孕三烯酮（内美通）、氧雄龙（氧甲氢龙）、羟甲睾酮、克仑特罗、替勃龙（利维爱）等。其中，她特别提到了克仑特罗（俗称“瘦肉精”），从药理分类上它是受体激动剂，但也属于被运动员禁用的蛋白同化剂。我国游泳名将欧阳鲲鹏就是因为“五一”假期和朋友吃了一顿烧烤，结果兴奋剂检测被查出含有克仑特罗而受到终生禁赛的严厉惩罚。

　　有些蛋白同化剂是人体自身能够生成的。韩容说，运动员的样品中该禁用物质或其代谢物或其标识物的浓度和（或）其相关比值偏离人群正常范围，以致不能认为是正常内源性生成的情况下，这一样品被视为含有这种禁用物质。

　　肽类激素

　　促红细胞生成素（EPO）、人生长激素（hGH）、胰岛素样生长因子（如IGF-1）、生长因子、促性腺激素、胰岛素、促皮质素等物质及其释放因子都属肽类激素，均被运动员禁用。

　　韩容一一阐述道，EPO具有促进骨髓中红细胞系列的增殖、分化、成熟和释放的作用，以及维持血中红细胞数目和血红蛋白的稳定状态。运动员使用后能使红细胞和血红蛋白升高，有助于增加氧运输能力而提高耐力。

　　运动员使用hGH能增加机体蛋白质合成和促进细胞生长，除直接使用hGH以外，还可使用普萘洛尔、加压素、可乐宁、左旋多巴和氨基酸等来刺激垂体释放hGH。值得警惕的是，使用hGH可出现肢端肥大症的早期征候，发展下去会造成肌病、末梢神经病和心脏病，长期使用还可导致糖尿病、关节炎等并发症和缩短生命。

　　人绒毛膜促性腺激素(HCG)仅男子运动员使用才有意义：可掩盖使用睾酮而造成的睾酮/表睾酮的比例失常；还能提高睾酮水平和纠正因使用同化激素造成的低睾酮状态。滥用HCG达到一定量时，会产生类似早孕的反应；长期滥用可导致体脂分布的改变，造成乳房女性化。

　　如果运动员的样品中上述禁用物质或其代谢物的浓度和（或）其相关比值或标识物偏离人群正常范围，以致不能认为是由正常的内源性生成的情况下，该样品也被视为含有上述禁用物质，除非该运动员能证明这一浓度是病理或生理原因所致。

　　2受体激动剂

　　2受体激动剂不仅有拟交感胺作用，还有很强的合成代谢作用，可以增加肌肉重量，因此属禁用物质，有些运动员用其作为同化激素的替代物。

　　所有 2受体激动剂均禁用，但一些吸入治疗剂在取得治疗用药豁免后可应用，如福美特罗、沙丁胺醇、沙美特罗和特布他林被吸入用于治疗哮喘时，需要简易治疗用药豁免。

　　但是，“不论以何种方式批准的豁免，若尿中沙丁胺醇（游离和葡糖酸苷的总和）浓度超过1000纳克/毫升，将被视为阳性结果。除非该运动员能证明此不正常结果是由治疗性使用吸入的沙丁胺醇所致。”韩容药师再次提醒。（下转B5版）

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　　运动员治疗用药豁免

　　运动员根据治疗需要，如果必须使用被列为禁药的药物来帮助病情的恢复，在提前申请并获得批准后可以服用违禁药物。

　　具体实施方法是：向国际奥委会反兴奋剂委员会提交病历和用药豁免申请书，其中要详细写明：运动员个人信息、医生诊断结果、医疗检查情况、药名、违禁成分、服用剂量、服用方式、服用频次、计划使用时间、医生关于完全出于治疗目的使用上述药物，确定如果使用不含禁用物质的药物进行替代治疗，将不利于病情恢复的声明，医生签字（日期）、运动员的豁免申请、运动员签字（日期）、父母/监护人签字（日期）和单位意见等。经过讨论，获得批准并备案后，运动员可以使用某种违禁药物和治疗方法。

　　治疗用药豁免的审批标准

　　1．确实没有其他可以替代该禁用物质或方法的治疗措施治疗运动员伤病。

　　2．运动员在治疗急性或慢性伤病过程中，如果停止使用该禁用物质或方法会对运动员的身体健康造成明显损害。

　　3．运动员使用该禁用物质或方法，只是为了使身体恢复至正常状态，而不会产生任何增强运动能力的作用。除病理原因外，不允许使用任何禁用物质或方法提高内源性激素水平。

　　4．运动员使用该禁用物质或方法的原因，不是由于非治疗目的而使用了任何禁用物质或方法所造成。

荷尔蒙拮抗剂和调节剂

　　《2007年禁用清单》中这类物质的提法为“有抗雌激素作用的制剂”，2008年将其变更为“荷尔蒙拮抗剂和调节剂”。

　　韩容详细介绍说，此类物质有：芳香化酶抑制剂，包括但不仅限于阿那曲唑、来曲唑、氨鲁米特、依西美坦、福美坦、睾内酯，芳香化酶在体内起到使雄激素转化为雌激素的作用，抑制芳香化酶即使体内雄激素增加，故属禁用。

　　选择性雌激素受体调节剂（SERMs），包括但不仅限于那洛西芬、他莫昔芬、托瑞米芬。这类药物虽有弱的雌激素作用，但也有抗雌激素作用，临床用于抑制乳癌。体内的抗雌激素过程的加强即是增强了雄激素作用的结果，所以它也属禁用物质。

　　其他抗雌激素作用物质，包括但不仅限于氯米芬、环芬尼、氟维司群，这类物质也可使雄激素作用增强。

　　调节肌生成抑制素功能的制剂，肌生成抑制素是一种调节肌肉运动的内在因子，对它抑制即人为地加强了肌肉活动力，本类制剂也是今年新增加的一类禁用物质。

　　利尿剂和其他掩蔽剂

　　利尿剂可加强排除体内水分，减轻体重，这对一些有体重等级规定的竞争项目，如举重、摔跤等有重要意义。为了防止人为地减轻体重，改变运动员的竞赛级别；或在兴奋剂检查时利用它尽快排尿，冲淡尿液以遮蔽尿中的违禁物质，禁止运动员使用利尿剂。

　　常见的利尿剂包括乙酰唑胺、阿米洛利、布美他尼、坎利酮、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、吲达帕胺、美托拉宗、螺内酯、噻嗪类、氨苯蝶啶等。如果运动员尿样中含有利尿剂并有某种其他禁用物质（即使该物质浓度可能低于允许浓度上限）时，治疗用药豁免无效。

　　“掩蔽剂”顾名思义就是能够掩盖其他物质的一类制剂，包括表睾酮、丙磺舒、α-还原酶抑制剂、血浆扩容剂。如丙磺舒在排泌系统中与许多药物发生竞争，使别的药物排泄减少导致尿药浓度降低而逃避检查；如白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等血浆扩容剂，可以改变血浆容量，使禁用物质的血浓度降低而掩盖其存在。“因此自然被禁用。”韩容药师如是说。

大家有没有发现奥运会期间周围的药店打出的横幅：拒绝兴奋剂。笑死人了！普通老百姓与兴奋剂有什么关系啊！