新时代的药师：药物专家以及患者保健服务的提供者

Mary Anne Koda-Kimble, PharmD
美国加州大学旧金山分校
药学院院长，教授

介绍
与其他医疗专业人员不同，在美国这30年来药师的实践和教育发生了非常大的变化。尽管药师是医疗专业人员，但是公众一贯以来并未将药师看作是医疗保健的提供者。这可能与药师传统的实践场所是药店这样的商业场所有关，药师的时间更多的是关注于药物产品而非与患者或其他医疗专业人员接触。虽然药师教育提供了药师大量的知识有关如何更好的用药以获得理想的疗效，但这种状况非常普遍。
而现在，药师逐渐在患者保健服务中起着更为积极的作用。
今天我将以美国加州大学旧金山分校（UCSF）药学教育和实践的发展为例介绍美国药学教育和实践的历史和现状。同时也与大家分享一下，我们在这一过程中获得的经验教训，希望能对中国的同行有所启发。
演讲将分为5部分，包括：
1．    药学教育和实践的历史
2．    临床药学，这一新概念的出现
3．    实践中获得的经验
4．    教育中获得的经验
5．    "蝴蝶效应"，如何将这些经验教训运用于今天和未来的药学实践和提高患者医疗水平上

我们的历史
首先简要介绍一下药学实践和教育的历史。在二十世纪上半叶，药师被看作是社区医生，患者依靠药师提供一般疾病和症状的治疗建议。虽然一些药物已经由工厂进行制造，但是药师工作的主要部分还是混合药剂。药师被看作是化学家和创业者，他们经常混合处方和非处方药以及化妆品。在那个年代，要成为药师，先要给一个执业药师当2年学徒，最好有2年专科教育的背景。医生和药师之间的关系是互相尊重和互相合作的关系。患者把药师当作是可以信赖的医学顾问。同时，政府在1906年制定了药物纯度和强度的标准，1938年制定了药物处方和安全性的标准。
到了二十世纪下半叶，药师被认为是商人和企业家。要成为药师需要接受4-5年的大学教育，才能有资格参加执业资格考试。大部分药师都获得了药学学士学位，一些药师还获得了药学博士学位。由于大部分药物都已经由药厂所制造，混合药剂已经不再是药师的主要工作。依照医生的处方配发药物成为药师的主要工作。这些工作包括将大瓶内的药物转放至小包装内，根据处方贴上如何使用的标签。直到30年前，都还是不鼓励药师直接与患者接触，不鼓励药师就用药的目的和如何使用指导患者，因为这会干扰医生和患者的关系，和医生起冲突。当时在诊疗中对患者隐瞒诊断和药名是很普遍的。药师和医生的关系是从属关系："按处方配药，不要问任何问题"。患者把药师看成是隐藏在高高的处方柜台后难以见到的忙碌之人。
90年代以后，药学院开始将临床药学的内容加入药学学士的课程中。一些学校，如UCSF毕业的药学博士，需要至少6年的大学教育。另外一些学校提供药学学士继续深造2-3年的课程，以获得药学博士学位。药师的工作已逐渐变为提供药物信息和患者医疗服务。今天，患者在他们的自身健康保健中起着更为主动的作用，他们再一次将药师看作是可靠的医疗保健资源，特别是在药物使用方面。随着药物治疗的日益复杂，药师和医生的关系又重新成为二十世纪初期的合作关系。
刚才提及的历史发展极为简单，但却描述了药师为了成为医疗保健体系真正的一员所作的努力。以下将和大家分享60年代中期以来UCSF发生的一些事件。
1950年以来UCSF药学院的毕业生就开始有药学博士学位，但这一学位并不是临床学位。很多年以来其课程一直着重于基础课程，特别是化学、物理和生物，还包括药理学、药剂学和生药学。实践教育包括配发混合药剂的技术。接受了这一严格课程的毕业生经常抱怨教育和临床实践脱节，在临床实践中只是按照医生的处方配药。这一工作是没有挑战性和活力的，医生不尊重药师的知识。药师认为他们自己是接受了过多的教育，而未充分发挥自己的作用。他们找不到为患者的医疗保健提供有意义服务的方法。许多药师变得冷漠，一些继续研读医学学位，一些不鼓励年轻人进入这一行。

临床药学－这一新概念的出现
在这种状况下，执业药师、教育家、卫生政策研究者开始探索如何在医疗保健体系内更好的发挥药师的作用。1975年， UCSF前任校长、美国卫生教育福利部副部长Philip Lee博士认为药师是受过严格训练的药物和药物产品专家，是促进合理处方药物、指导患者正确用药和识别预防药物问题的最佳专业人员。过去40年以来，他的观点被美国药学学术和实践机构所接受。
Lee博士的大胆断言是基于1965至1975年间他对于药学院和药师的努力和成就的了解。例如，社区药师建立了"药物中心"，建立了患者的用药档案系统，对于非处方药的选择和使用提供建议，指导患者正确使用处方药物。在这一期间，这些药师开始了继续教育项目，注重于疾病的病理生理，症状控制，和药物治疗学。
同时，UCSF药学院在医院的外科病房启动了一个实验项目，外科病房位于9楼，因而这一实验被称为9楼项目。1965年设立这一项目的最初目的是：
1．    最大程度提高安全用药
2．    在医院病房建立"药物站"并派员
3．    减轻护士的某些药物相关的职责
4．    提供无偏见和可靠的药物信息
5．    为药学系学生提供临床经验
今天我仍然叹服于40年前构想这一项目的人的高瞻远瞩。
9楼项目有一些重要的元素，第一个即卫星药房的位置。通常医院药房都位于地下室，远离病房。而卫星药房位于患者医疗活动的中心，在护士站的后面，紧邻医生办公室。这一位置使药师能直接接触医生和护士，使药师能够进入患者治疗区域，为他们学习新知识建立了一个"实验室"。和其他医疗专业人员一样，药师在提供患者医疗服务时表现出了高度的责任感。药师们提供7天24小时服务，准备静脉内用药，配发紧急处方，同时他们开始参与检查药物医嘱是否安全合理。为了尽可能减少用药错误，贮药瓶从病房内消失了，每个患者的药物按单位剂量包装放置。随着药师获得医生和护士的信任，他们被邀请进行出院患者用药指导，为医生和护士提供关于药物的在职教育。为了更有效的监控药物治疗，药师开始建立自己的药学记录，但是这些记录不放入正式的病历中。
新的"临床"药师更为扩展的职责始于一些创始者未曾预料到的行为。这包括早晨在外科医生手术前陪同外科医生查房。由于医学检查和药物都是在查房时开出医嘱，因而药师能够在这一过程中影响药物处方；对于药物医嘱提出建议。药师也开始在患者入院时记录患者的药物史，通过常规查看病史记录跟踪患者药物治疗和治疗反应。作为心脏骤停团队也就是蓝色代码团队的永久成员，药师负责将药物拿到床边，准备各种需要使用的药物，记录心脏骤停期间所有的事件。最后，药师发现他们被大量来自于护士，医生和住院医生关于药物使用和疗效的信息查询要求所淹没，许多这样的要求是非常复杂的，需要进一步进行医学文献的检索和分析。因而建立了药物信息和分析服务中心(DIAS)
对于药师在医院的不同寻常的新职责各方的反应和回应是不同的。医生过去很少和药师接触，对于药师出现在病房很困惑，一些医生对于药师介入药物处方最初很抵触。护士则相反，他们相当兴奋，他们从准备肌肉内和静脉内药物的责任中解脱出来，他们欢迎具备药物专业知识的药师。最初参加项目的那些药师感到疲惫。他们对于为了获得其他医疗专业人员，特别是医生的尊重而一直在高水准完成各项工作倍感压力。他们处于一个新的环境中，担负着从来没有接受过教育或培训的新的职责，他们需要学习很多新的知识，长时间的学习和提供专业服务。后来，许多专业领域的专家领导听说9楼项目后参观了UCSF。虽然他们对于药师取得的成就印象深刻，但他们将这一成功归功于这一鼓励试验的学术环境。他们对于能否在非学术性医院实行这一实践表示怀疑。
在实践中获得的经验
下面将和大家一起分享我们在这一发生在UCSF，使药师的职责发生巨大变化的事件中获得的经验教训。首先是我们在实践中获得的经验，然后是在教育中获得的经验。
当我们看到今天已经存在的临床药师的很多实践实例，我们应该记得这些改变并非一朝一夕，并非那么迅速、平稳、容易。早期的实践者都记得当年的那些斗争，那些拒绝，许多失败的尝试。我们的经验就是有颠簸是正常的，就象在橡皮艇上渡过急流。我们的信念是：药师是患者医疗保健中重要的一员，这一信念激励着我们不断的努力奋斗，提醒我们，我们一定能够成功，就象谚语所说的"跌倒7次，再来第8次"。
虽然9楼项目带来的变化是根本性的，但在临床实践中提供符合传统的，已被认知的服务很重要。药师最初在病房被接受是由于他们在一个类似小药房内从事传统的配药活动。他们提供的服务更为迅速，减轻了护士在肠外药物准备上的责任和工作负担。
虽然护士并不认为这一项目是一个威胁，但医生并不接受药师在患者治疗区域的出现，一些医生甚至认为药师的干预是讨厌的，干扰了他们的正常工作。为了尽可能减少这种反应，我们学会了和支持、接受这一实践的人合作。包括有影响力的外科主任，外科主任比较容易接受患者治疗上的新观念和实验，以及护士，他们会在被问到关于药物的问题时，将药师推荐给医生，还有一些外科医生，他们已经看到药师的工作减轻了他们的负担，提高了治疗质量。
卫星药房的位置对于药师临床实践的接受和发展非常重要，药房的中心位置使我们能直接与医生、护士和患者接触，便于获得实验室数据和其他需要的医疗信息，使我们能够提出合理的治疗建议。
我们必须关注于患者而非我们的自尊。许多情况下医生会拒绝我们的建议，甚至告诉我们不要干扰他们的工作。虽然我们的自尊心受到伤害，我们必须记住我们更注重的是如何为患者提供更好的医疗服务而非谁是更好的医疗专业人员。我们应首先和支持拥护这一实践的医生进行合作。
我们不要过分强调自己提出的建议，因为我们在最初尚未获得信任，我们应该依靠文献证据。在小组讨论时，我们应提供支持我们建议的文献证据，来说服只是根据"临床经验"来作出治疗决定的医生。
成功的关键是建立与其他医务人员间的信任关系。在建立一个新的临床服务时，耐心是很重要的。需要很多的时间和行动来建立同事之间的信任关系。仔细倾听、观察其他医务人员独特的文化可以更容易找到阻力最小的途径。例如，由于外科医生白天都在手术室中，9楼的护士在患者诊疗中的决定权很大。总的来说，外科医生不认为他们自己是药物专家，他们很感谢药师在他们不在病房时帮助监控患者的反应。很重要的是要关注于整个战争而非几个战役，如外科医生在预防性抗生素治疗上非常的固执己见，如果他们很少经历过术后感染或药物副反应，不太可能改变这种用药习惯。
从教育中获得的经验
现在我和大家分享一下早年我们将实践应用到药学教育中获得的经验
9楼项目最早的参与者在临床药学服务中发现他们的教育和培训中的差距。最初，他们很难和医生护士沟通，因为他们对于病理生理和疾病治疗方面的医学术语不熟悉。他们对于实验室检查以及异常检查值的意义不了解。他们学习药理学的时候是按药物的分类进行学习的，但是很少有同时几种药物联合应用治疗疾病的知识。他们还必须能很流畅的阅读、解释和准确评估医学文献。
为了弥补这些缺陷，UCSF药学院在70年代早期开始对于药学博士的课程进行了改革，很多的变革现在已被世界上很多院校采用。我们改变了教学重点，使其与临床实践的变化相符合。
l    首先，学生仍然要成为药物产品的专家，但新的重点在于药物的正确使用，或治疗学。学生们学习疾病的病因和症状，以便更好的了解药物是如何起作用的。他们学习在某些特殊情况下的药物剂量，如肝肾功能不全的患者的用量。学习识别和处理药物的不良反应。更重要的是，他们精通药物的相互作用，包括与草药和其他治疗方法联合使用时的反应。
l    第二，我们希望毕业的药师能直接投入于对于患者及其家属的医疗服务中。这意味着药师从柜台后面转移到了患者床边。药师必须把自己看作不仅是药物信息专家，还是看护者和医治者。
l    第三，从单独从业到团队合作。学生们在患者治疗区域需要与护士、医生、营养师及其他人交流。要学习观察其他从业者独特的能力和观点，分享他们的专业知识，药师也是患者医疗保健中的关键一员。
l    第四，药师行为必须以科学证据为导向，关注于患者的利益，如何正确、安全，最佳使用药物。这样，药师的工作就不再是听写医生的医嘱，而是如何才是最佳的处方。这是最大程度的减少用药错误和误用的关键。
今天，标准的专业课程是在2年大学教育后的4年专业课程。越来越多的毕业生在获得执业执照后参加更多的继续教育，进一步提高临床技能，寻求专科的实践经验（如肿瘤学或感染性疾病），或在其他领域增加自己的临床专业技能，如在研究、商业、法律或公众健康方面。
专业课程包括很强的基础课程：物理、化学和与医学有关的生物科学，如解剖学、生理学、微生物学和病理生理学。应用药学包括药理学、药化学、生物制药，最近还增加了遗传药理学。临床课程包括治疗学、文献评估、药物信息和卫生政策。
最重要的是我们改变了我们的教学方法，鼓励主动学习，解决问题，沟通技巧和团队合作。我们减少了基础科学实验，除了传统的配发药物，增加了更多的临床实践。学生们有一年的临床患者监护轮转。他们在医院、流动诊所、社区药店担负患者监护责任。在那里，他们与临床药师一起工作，学习患者监护的工作方式和团队合作。学生们学习独立思考，通过小组讨论、演示和研究来解决复杂的临床问题。为了完成这些变化，执业药师加入到药学院中，开发临床实践模式，设计新的课程，编写临床教科书，制定药学生临床实践规则。
在美国要成为药师，必须从经过认证的药学院毕业，或通过考试证明其有同等学历。必须通过国家执照考试。大多数州都需要至少一年的实践经验。很多药学院可以提供这一临床实践。最后，必须有良好的声誉，遵守法律法规。药师还必须参加和完成继续教育课程以维持执业执照。
在美国有许多监管药师实践的机构，这里重点介绍监管药学教育的机构，美国药学教育认证委员会（ACPE）。
ACPE是国家药学认证机构，提供药学继续教育。主要目的是通过设立药学专业课程标准确保高质量的药学专业教育。
ACPE的特点是代表性和独立性。委员会的成员由许多机构提名，代表了赞助者，专业人员，教育家，执照委员会和公众（消费者）。一旦被任命为委员会成员，其行为必须严守利益冲突规则，确保他们的决定是客观的，不受他人影响的。为了进一步保证其客观性，ACPE的政策和操作流程受美国教育部监管。
目前药学博士学位的专业课程认证标准被称为"2000标准"，虽然1997年就开始执行，但2000年以后才全面强制执行。2000年前，ACPE认证的课程包括药学学士和药学博士学位的课程。今天，在美国只认可药学博士学位的课程。需要注意的是，这一标准中的很多要素早已在药学学士的课程中应用了很多年，现在，委员会的行动只是承认现状，并延长了课程时间。
目前的标准要求所有的院校根据新的标准重新评估课程。这一标准定义了一个"新"的药学博士课程。是为了"药学监护"预备从业人员。这一标准要求药学院校提供医院和社区的早期和后期的药学实践。现有的许多课程仅仅提供了在医院的后期药学实践。课程的内容和教学方法必须符合已确定的学习成果和专业能力。要求药学院校成员参加对学生的系统评定，以不断对课程进行改进。由于药学实践和医疗行业的迅速变化，ACPE在制定标准时保留了足够的弹性，允许和鼓励教育实验和革新。
药学博士学位标准的发展是基于为"药学监护"准备从业人员。药学监护是提供负责的药物治疗，以获得确切的效果，改善患者的生活质量。药学监护的成果包括治愈疾病，消除或减轻患者的症状，阻止或减缓疾病的进程，防止疾病或症状的发生。药学监护的实践包括识别、预防或解决药物相关问题。
ACPE的标准包括8个方面：使命、计划、评估；组织和管理；课程；学生；院系；图书馆和学习资源；教学实践的场所和设备工具；资金来源。
这里仅就课程这个方面进一步扩展说明，要求药学院校建立符合专业能力和预期成果的课程标准（包括毕业生的知识、技能、能力、态度和价值）；课程的构成和长度；课程的内容；教学和学习过程；用于总体评价学生成绩和课程的方法。
课程标准中关于必须具备的专业能力和预期成果包括
•    将自然科学和数学应用于实践
•    理性的了解医疗保健系统和药学实践
•    有效沟通、人际关系和合作技巧
•    判断、问题解决和决策技能
•    信息管理和分析技能
•    设计、执行、管理和评价对于个体患者和不同患者群的适当的治疗
•    专业价值和伦理行为
•    患者导向，文化敏感，个人责任
•    自我学习和适应技能
•    实现变革的领导力和创业能力
ACPE如何执行这一标准呢？这里简要概括一下认证过程。每6年，要求各个院校对照标准进行正式的自我评定，提供报告，包括获得的成功，需要改进的地方，对比标准不足之处的改进计划。一个由执业药师、教育家和委员会成员组成的小组对于报告进行评估，参观被评定的院校确认他们的自我评估。评估小组根据调查结果递交报告给委员会，并提出建议，但只有委员会才能作出认证决定。很少有院校丧失认证，因为委员会的流程就是为了帮助院校达到标准而设计的。如果院校不能符合标准中的某些项目，会被要求更频繁的进行报告，或缩短认证周期。丧失认证意味着学生不能获得联邦贷款，毕业生无资格参加执业执照考试。
蝴蝶效应：药学的今天和明天
"蝴蝶效应"描述了即使是很小的变化，就象蝴蝶扇扇翅膀也可以影响遥远地方的天气变化。同样的，那些参与了UCSF的小小实验的人可能没有想到他们在药学实践和教育方面的工作对40年后的影响。
今天，美国所有的药学院都提供"临床"药学博士课程，大部分医院都有临床药学服务，大部分州制定的药师规范都允许药师将他们的实践范围扩展至临床。在一些诊所，药师管理慢性疾病的药物治疗，但这不是很普遍。社区药房的临床实践还是相当有限，但已在不断的扩展中。随着全国药学博士学位的执行，更多的医生和政策制定者认可了药师的临床知识。接受过临床培训的药师的机会还在持续扩展中。
随着人口的老龄化，更多的人需要药师的专业知识。在美国，人口老龄化，老年人可能患有3种或更多的慢性病。控制这些慢性病占整个国家医疗保健费用的75%。随着我们对于疾病的病理生理的更多了解，各类疾病治疗的新药的发明，每种疾病通常都是使用2种或更多的药物联合治疗。对于一个患有3种慢性疾病的老年患者很可能处方了10种或更多的药物，其中一些可能是用于治疗不良反应的。由于这种状况以及生理改变使老人服用的药物占所有处方药物的33%，是年轻人口的4.5倍。在这一人口群中，25%的住院是由于可以避免的药物治疗失败。多种药物的使用，使老人更容易出现药物间和药物疾病间的相互作用。服用5种药物出现药物相互作用的可能性是80%，服用8种药物则100%出现药物相互作用。这些患者服用的一些草药和非处方药物也可能与处方药产生相互作用，例如银杏叶、麻黄。
随着越来越多的过去的处方药物不再需要处方就能得到，患者对于自我保健的中起更多的作用，他们会寻求药师的建议。药师是最容易接触到的医疗保健专业人员。在公众健康中起重要的作用。药师在疾病早期筛查、免疫接种、减肥、戒烟，毒品控制中都起很重要的作用。
人非圣贤，孰能无过。医学会2000年提供的报告向公众揭示了可避免的医疗和用药错误。这一研究指出每年有7000人因为用药错误而死亡，可避免的药物不良事件导致的住院费用为20亿美元，药物副反应耗费200亿美元。研究显示药师可以帮助减少用药错误，将药物的副反应降至最低。
药师在很多方面都起着非常重要的作用。例如，在病房患者出院时提供用药指导；对于在家庭接受肠外营养和抗生素治疗的患者提供服务，根据实验室指标调整营养配方，教患者使用设备在家里输入肠外营养；在社区药房，药师在提供新的处方药物前会检查患者的药物治疗记录，避免过敏，药物相互作用和药物疾病相互作用；提供非处方药物的选择建议；在一些免费诊所，药师对于慢性疾病的处方和剂量有更大的权威；在毒品控制中心，受过专门培训的药师为患者，家属和急诊室医生提供急救建议；各个院校都非常需要药师，药师可以在学术机构、制药工业、政府部门进行研究工作；在医药工业中药师也有很大的作用，包括市场，新药的报批档案准备，监控临床研究的设计，监督上市后未曾预计的副反应等。
希望大家能了解，一个很小的行动能对人类产生无法预计的、非同一般的有益影响。我相信只要全球的药师为了一个共同的目标一起努力，我们可以显著提高人类的健康。今天，我看到了更美好的未来，你们，我的中国同行正在为药学服务进入临床而努力。我坚信你们一定能成功，全中国的人们都会因为你们的出色工作而获得更美好的生活。

精品文章！看起来美国的昨天就是我们的前天，更重要的是，美国的今天就是我们的明天（仅指临床药师的前景啊）....

工作在最底层的药师是很难很难改变现状的

“随着人口的老龄化，更多的人需要药师的专业知识。”我们国家的老龄人口为数不少，他们一般得两种以上的慢性病，服药数量多数都在3种以上，如果临床药师真正为他们提供了药学服务该是多好的一件事啊但是，很多人不了解药师的作用，认为他们只是发药而已，更多的还是相信医生。但国外有这么成功的例子，国内也会慢慢正规化吧。期待那个时候的来临。

反老师真是一个信息专家，反老师太牛牛了哈！！！！
居然把Mary Anne Koda-Kimble教授的关于美国药学对中国药学发展的启示都搞过来了。
Prefessor Koda-Kimble 是几时？在哪里做的这个报告哦？反老师能告知吗？

先把最基本的常识性的药物问题搞清楚,再深入.即简单的药学服务重复做,为患者多做实事,多多益善啊

前景是好的,现状是不乐观的.

中国的临床药学是形式主义现象严重，存在着落实不力问题。有的做临床药学工作习惯于做表面文章，沉湎于文山会海，靠会议布置任务，用文件指导工作。有的热衷于临床药师培训达标、药历评比活动，看起来热热闹闹，实际上劳民伤财。有的只说空话套话，不抓具体落实。

卫生部门部署了临床药师工作，没有抓到底；口号提出来了，没有抓落实；
临床药学专家讲课思路多措施少，点子多落实少；
医院药剂科领导与药师更是讲过了就算做过了，做过了就算做好了；
结果是各医院临床药学发展思路差不多，力度差得多，成效差很多。

建立了"药物中心"，建立了患者的用药档案系统，对于非处方药的选择和使用提供建议，指导患者正确使用处方药物..........
这个我认为是我们现在开展工作的一个突破口！！！！

走上临床药学这条道,感觉好吃力!