腹泻

腹泻

概述
    腹泻是指排便次数 >3次/日 ,便质稀薄、水样 ,每日排便量 >200ｇ。急性腹泻发病急剧 ,但常1～2天自愈 ,病程在 2周以内 ;慢性腹泻病程 2～ 4周以上。腹泻的发病机制大致可分为五大类 :高渗性腹泻 ;分泌性腹泻 ;渗出性腹泻 ;吸收不良性腹泻 ;动力性腹泻。
    急性感染性腹泻为全球第二位常见死亡原因 ,儿童死亡的首位病因。儿童、老人、集体就餐、旅游者和艾滋病患者是感染性腹泻的易感人群。急性感染性腹泻常由明确的病原微生物引起 ,可伴有呕吐、腹痛和全身水电解质平衡紊乱。急性感染性腹泻病程多呈自限 ,诊断主要依赖对病原微生物的检查。治疗措施包括纠正水电解质平衡紊乱、正确使用抗生素、病原清除剂 (如双八面体蒙脱石)、调节肠道菌群失调 (如双歧杆菌、乳酸杆菌等 ) ,以及适当使用抑制胃肠动力药 (洛派丁胺等)。
    慢性腹泻的病因复杂 ,除肠道感染性疾病如菌痢、肠结核、梨形鞭毛虫病外 ,还有肠道非感染性炎症 ,如炎症性肠病、放射性肠炎、肿瘤、原发性小肠吸收不良、慢性胰腺炎、短肠综合征、盲袢综合征、乳糖酶缺乏、ＩＢＳ、糖尿病和甲亢等。应根据病史和临床表现进行实验室检查和影像学诊断 ,然后针对病因对症治疗。
   肠易激综合征研究现状
    肠易激综合征 (ＩＢＳ)是最常见的消化系疾病之一 ,全世界患病率超过 10%。在西方国家 ,腹泻型ＩＢＳ一般多于便秘型ＩＢＳ ;我国不同亚型的ＩＢＳ发病率不详 ,临床中有的资料提示便秘型ＩＢＳ甚至多于腹泻型ＩＢＳ ,但也有资料提示腹泻型ＩＢＳ多于便秘型ＩＢＳ。ＩＢＳ发病机制不清 ,一般认为可能与肠道运动异常、内脏感觉异常、炎症内分泌紊乱、5-羟色胺 ( 5-ＨＴ)等有关。近来 ,越来越多的研究提示ＩＢＳ可能具有细胞或分子方面的异常 ,尚需进一步研究证实。
    ＩＢＳ临床上表现为腹痛或腹部不适同时伴有大便习惯的改变。由于缺乏公认的形态学、生理或生化方面的异常 ,ＩＢＳ的诊断主要依靠症状学标准。目前应用较多的有ＲＯＭＥＩＩ、ＲＯＭＥＩ、ＭＡＮＮＩＮＧ等标准 ,其中ＲＯＭＥＩＩ标准在国际上应用较广。
    ＩＢＳ的治疗包括病人教育、药物治疗、非药物治疗等。治疗药物主要用于缓解或消除症状 ,提高病人生活质量。按症状治疗可分成抗腹泻药、通便药、治疗腹痛药等。抗腹泻药包括双八面体蒙脱石 (思密达 )、洛哌丁胺等 ;治疗便秘药包括聚乙二醇 4000(福松 )、麦麸等 ;治疗腹泻、便秘交替的药物包括匹维溴铵、舒丽启能等 ;腹痛的治疗药物包括解痉剂和抗抑郁药 ,前者有匹维溴铵、西托溴铵等 ,后者有阿米维林、盐酸氟西汀等。 (作者简介 :中华消化内镜学分会常务委员 ,主要从事肠易激综合征、ＧＥＲＤ发病机制及内镜诊疗新技术的研究。)
    急性腹泻治疗新进展
    据调查 ,全球 5岁以下儿童每年发生腹泻 13亿例次 ,因腹泻死亡 320万例 ,腹泻与营养不良构成恶性循环。腹泻可分为急性水样泻 ( 80% )、痢疾样泻 (血样泻 ,10% )和持续腹泻 ( 10% ) 3类 ,发展中国家发生腹泻的主要病原体为轮状病毒、肠毒性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌等。
    流行病学调查时的腹泻定义为 :在 24小时内排出了 3次或 3次以上的稀松或水样大便 ,稀松的大便指其形态随容器的形状而定。儿科学对于腹泻的定义为 :大便的流动性、体积和排便频度与每个个体通常习惯相比明显增加。诊断腹泻患儿最主要的是检查其脱水状况 ,可以从意识、眼睛凹陷、饮水和皮肤充盈程度等 4方面判断 ,脱水可能导致严重的不良后果。
    腹泻治疗的主要目的是纠正脱水 ,可采用补液疗法和喂食食物 2种方法。前者可分为初始补液和后续补液两步。在初始补液中 ,可以根据患儿病情选择回家补普通液体、补充ＯＲＳ(口服复合补液溶液 )和住院静脉补液等方式。不同喂食阶段儿童的食物需作适当调整。
    多种药物可用于治疗腹泻 ,与安慰剂相比 ,抗生素用于治疗普通腹泻没有优势 ,仅适用于霍乱和沙门氏 -志贺氏痢疾。肠蠕动抑制剂仅能减少排便次数 ,对于减少失水量和脱水无效 ,反而可能产生副作用 ,不推荐使用。
    双八面体蒙脱石 (思密达 )是一种治疗腹泻的常用药物。一项临床双盲对照研究发现 ,思密达能明显缩短腹泻症状持续的时间、减少病程中不同时间段的排便频度和排便总次数。思密达治疗腹泻已被证实有效、安全、耐受性高且无副作用。
    感染性腹泻的抗菌治疗
    感染性腹泻常见的致病微生物有轮状病毒、志贺菌、空肠弯曲菌、致泻性大肠杆菌、副溶血性弧菌等 ,需要应用抗菌药物治疗的大约占整个腹泻的 30%左右 ,包括菌痢、霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎 ,各种重症腹泻、免疫功能低下人群的腹泻 ,其余大部分感染性腹泻不需要抗菌治疗。我国目前临床上存在严重滥用抗菌药物的现象 ,耐药菌株不断增多 ,治疗比较困难。
    判断是否需抗菌治疗病原学诊断十分重要 ,但实验室诊断时间长且阳性率不高 ,临床医生应根据临床特点在短时间内做出初步判断 ,主要判断标准为血便、里急后重、大便镜检白细胞满视野和大便ＰＨ值大于 7。
    治疗腹泻的抗菌药物有下列几类 :
    一、黄连素 (小檗碱 ) :中药黄连的有效成份 ,疗效稳定 ,服药简便。
    二、氟喹酮类药物 :应列为抗腹泻抗菌药物的第一位和一线用药 ,常用品种为诺氟沙星与环丙沙星 ,其中环丙沙星更适用于治疗沙门菌感染及重症腹泻。但该类药物易产生耐药 ,联合应用小檗碱或甲氧苄啶可提高疗效。
    三、第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素 :临床疗效好 ,副作用少 ,但价格贵 ,又需注射给药 ,故不作为临床一线用药。
    四、氨基糖甙类及多肽类抗生素 :庆大霉素已很少应用 ,妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好 ,妥布霉素及多粘菌素Ｂ口服仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。
    五、磷霉素 :对常见腹泻病原菌药敏感率均在 9 3%以上 ,口服磷霉素治疗菌痢等腹泻 ,治疗率9 0%以上。
    六、其它 :空弯菌肠炎首选红霉素 ,隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。
对于不需要用抗菌药治疗的腹泻 ,如果滥用抗菌药物 ,可能导致肠道菌群失调或继发霉菌性肠炎、伪膜性肠炎 ,严重者出现血浆凝固酶阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎 ,死亡率很高。其正确的治疗方法是使用肠黏膜保护剂、微生态调节剂及中药。除药物治疗外 ,还必须调整饮食 ,积极补充水分。

夏季感染性腹泻的防治误区

    感染性腹泻是地震后灾区积极防范的一种重要疾病，也一直是不发达国家和地区的重要卫生问题之一，现在又面临夏季这一肠道传染病高发季节。首都儿科研究所资深专家、原卫生部腹泻病专家咨询委员会委员方鹤松教授等专家提醒说，我国腹泻病发病数仍然较多，感染性腹泻所占比重较大，治疗时应走出禁食、过多静脉输液和滥用抗生素、微生态制剂的误区，倡导应用口服低渗补盐液和肠道粘膜保护剂等普适性治疗，切实提高腹泻病治疗水平。
    消除危险因素 降低腹泻风险
    在地震灾区免费发送的由中国药学会继续教育与科普部组织编写的“灾后防疫手册腹泻分册”明确指出，地震灾害造成的死亡或伤员的伤口成为病菌生长繁殖的活跃场所，使得菌源产生；灾害导致的环境恶劣，清洁饮用水匮乏、营养不足、睡眠不足等情况造成灾区群众对病菌的抵抗力下降，容易感染病菌；夏季天气炎热，气候潮湿，食物容易腐烂变质，加之蚊蝇滋生，而降雨可导致空气流动性较强，从而使病菌的传播途径广泛，传播速度快。这些因素可导致各种肠道传染病在灾后频发。
    方鹤松教授认为，上述内容基本概括了腹泻病的相关危险因素，所以，灾区防控腹泻病的重点就是要针对上述危险因素来制订预防措施，包括：加强个人卫生，饭前便后要洗手；注意饮食卫生，不吃变质食物；改进饮水卫生，不喝生水；加强粪便管理，改善环境卫生；采取消毒、杀虫、灭蝇灭蛆、灭鼠等措施，降低和消除上述危险因素。当前汶川大地震后灾区没有出现重大疫情，就充分证实减少和消除相应危险因素的一系列卫生防疫措施的实际成效。日常生活中预防腹泻也基本如此，关键是严把“病从口入”关，切断经水、食品、接触和昆虫传播等途径。
    有关数据表明，防范腹泻病的工作在灾区以外地方仍然面临巨大的压力。如，2002年全球发生腹泻传染病6000余万例，死亡170余万例，其中多数发生在发展中国家；我国腹泻病的发生每年约8.3亿人次，它是小儿中第二位的常见传染病，5岁以下儿童中每年约2.09亿人次出现腹泻，其中感染性腹泻约占80%，每年的洪涝灾害更是滋生、蔓延腹泻的温床。
    专家表示，从国内外长期的诊疗经验和研究来看，腹泻病一时难以消除，但可以预防和控制。
    走出抗菌药物和微生态制剂的应用误区
    治疗腹泻，首先要进行腹泻的鉴别诊断。通过实验室的化验，可以明确病人是否为感染性腹泻，是细菌性还是病毒性腹泻等，但化验结果往往滞后于临床实际诊疗行为。方鹤松教授指出，临床经验表明，通过观察患者的大便性状可“八九不离十”地进行鉴别诊断，如急性水样便（约占70%）多是轮状病毒或产毒素细菌（ETEC）感染引起的，而脓血便（约占30%）主要是侵袭性细菌（如痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌等）感染所致，“当然，有条件的还是应及早进行粪常规检查及细菌培养药敏试验等。”
    作为参与制订和修改当前临床上正在推广的《中国腹泻病诊断治疗方案》（简称方案）的主要专家之一的方鹤松教授告诉记者，1993年推出的该方案改变了上世纪50年代建立起来的旧的腹泻治疗观念如禁食、过多应用静脉输液、滥用抗菌药物（抗生素、磺胺类等）等，树立了新的治疗观念和方法，包括继续饮食，应用口服补液盐（预防脱水）纠正脱水，合理应用肠道粘膜保护剂，纠正滥用抗菌药物等。至今3次修改都没有动摇这一新的治疗理念，今年正在酝酿的新的修改也不会动摇该理念，但该方案的推广还有很多工作要做。
    方鹤松教授指出，对水样便腹泻应用肠道粘膜保护剂（如蒙脱石散等）加口服补液盐即可，应用抗生素不但没有疗效还会带来很多不良反应，引起产生耐药菌、菌群失调等多种危害，反而降低患儿抵抗力，使腹泻迁延不愈或继发二重感染；而对于脓血便腹泻，则应及时规范地应用抗生素治疗；抗菌药对饮食不当、气候突变等原因引起的非感染性腹泻当然无效。这也就是很多专家说的“腹泻治疗中70%不需用抗生素”的由来。需引起注意的是，对病毒性腹泻单纯使用抗病毒药并未证实有效。
    益生菌是一种通过改善肠道微生物平衡，对宿主产生有益作用的活的微生态制剂。益生菌可预防抗生素相关腹泻和婴儿腹泻，但它在其他原因所致腹泻中的作用仍有待证实。对益生菌产品的菌种选择非常重要，定植力、有效性和安全性等方面均需全面评估。应选择菌株来源经典明确、低温储存、标识活菌数量、有效期短的益生菌制剂。同时益生菌制剂不能与抗生素联合使用。
    普适性治疗应用价值大
    谈到腹泻治疗，消化专家都非常自然地谈到普适性治疗这一概念，意思是大多数腹泻类型中都可以应用且疗效确切的治疗方式，如应用肠道粘膜保护剂和口服补液盐等。
    世界卫生组织（WHO）推荐的感染性腹泻药物选择的6条标准：高效、可口服、可与口服补液合用、不被肠道吸收、不影响肠道吸收功能（尤其是葡萄糖和氨基酸的吸收）和可抵御一系列肠道病原体。参照这些标准，肠道粘膜保护剂就是适宜药物之一。方鹤松教授举例说，蒙脱石散（思密达）就是一种高效的肠粘膜保护剂，可以固定、清除病原体和毒素，保护肠粘膜，阻止病原微生物的攻击，使受损肠道粘膜更快得到修复，从而维持肠道粘膜正常的吸收和分泌功能，具有良好的控制腹泻的作用。该药口服无不良反应，小儿、孕妇均可服用。临床观察证实，口服该药对腹泻病尤其是感染性腹泻有确切的良好疗效。
    儿童用药不完全等同于成人用药，药物的安全性和口味更加受到关注。现在草莓口味的“儿童思密达”进入临床应用，提高了治疗依从性，缩短了腹泻病程，得到了医生和家长的广泛认同和好评。
    思密达适用于未查明病原体情况下腹泻的紧急和普遍应用，也是自然灾害发生后经常被选用防治腹泻的基础用药之一。方鹤松教授表示，对于水样便腹泻思密达是最佳的用药选择，也可与抗生素联用来治疗细菌性脓血便腹泻，联用疗效胜过单用，且不影响对症退热、解痉、口服补液或静脉输液等处理，促使感染性腹泻患者快速治愈康复，“联用时应错开时间，在服用思密达时，间隔一小时服用其他药物”。
    方鹤松教授强调，预防脱水和治疗脱水也是腹泻病治疗的重点。中国腹泻病人脱水绝大多数（约占90%）是轻、中度脱水，完全可以通过口服补液加以纠正，既经济方便，效果也好。只有重度脱水才需要静脉补液，在补液的同时重视补锌也很重要。他不无忧虑地说，受经济利益的驱动，少数医院不愿意采用口服补液盐，而是广泛采用静脉输液方式治疗，不但增加患者负担，还可能给患者带来其他健康风险。
    腹泻病的防治任重而道远,要积极推广卫生部颁布的《中国腹泻病诊断治疗方案》。让更多的基层医生了解腹泻的正确治疗方法，减少抗生素滥用的现象。

原帖由 我爱药学 于 2008-7-31  07:25 发表
腹泻

概述
    腹泻是指排便次数 >3次/日 ,便质稀薄、水样 ,每日排便量 >200ｇ。急性腹泻发病急剧 ,但常1～2天自愈 ,病程在 2周以内 ;慢性腹泻病程 2～ 4周以上。腹泻的发病机制大致可分为五大类 :高渗性腹泻 ;分 ...

医院包括患者在腹泻症状较轻，脱水不重时何日才能不用抗菌药，只用肠道吸附剂与口服补盐液，那时临床用药基本可达合理水平

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