感染性腹泻的普适性治疗值得推广

感染性腹泻的普适性治疗值得推广(中国医药报)
  
　　□本报记者 徐述湘

　　感染性腹泻是地震后灾区积极防范的一种重要疾病，也一直是不发达国家和地区的重要卫生问题之一，现在又面临夏季这一肠道传染病高发季节。首都儿科研究所资深专家、原卫生部腹泻病专家咨询委员会委员方鹤松教授等专家提醒说，我国腹泻病发病数仍然较多，感染性腹泻所占比重较大，治疗时应走出禁食、过多静脉输液和滥用抗生素、微生态制剂的误区，倡导应用口服低渗补盐液和肠道粘膜保护剂等普适性治疗，切实提高腹泻病治疗水平。

　　消除危险因素  降低腹泻风险

　　在地震灾区免费发送的由中国药学会继续教育与科普部组织编写的“灾后防疫手册腹泻分册”明确指出，地震灾害造成的死亡或伤员的伤口成为病菌生长繁殖的活跃场所，使得菌源产生；灾害导致的环境恶劣，清洁饮用水匮乏、营养不足、睡眠不足等情况造成灾区群众对病菌的抵抗力下降，容易感染病菌；夏季天气炎热，气候潮湿，食物容易腐烂变质，加之蚊蝇滋生，而降雨可导致空气流动性较强，从而使病菌的传播途径广泛，传播速度快。这些因素可导致各种肠道传染病在灾后频发。

　　方鹤松教授认为，上述内容基本概括了腹泻病的相关危险因素，所以，灾区防控腹泻病的重点就是要针对上述危险因素来制订预防措施，包括：加强个人卫生，饭前便后要洗手；注意饮食卫生，不吃变质食物；改进饮水卫生，不喝生水；加强粪便管理，改善环境卫生；采取消毒、杀虫、灭蝇灭蛆、灭鼠等措施，降低和消除上述危险因素。当前汶川大地震后灾区没有出现重大疫情，就充分证实减少和消除相应危险因素的一系列卫生防疫措施的实际成效。日常生活中预防腹泻也基本如此，关键是严把“病从口入”关，切断经水、食品、接触和昆虫传播等途径。

　　有关数据表明，防范腹泻病的工作在灾区以外地方仍然面临巨大的压力。如，2002年全球发生腹泻传染病6000余万例，死亡170余万例，其中多数发生在发展中国家；我国腹泻病的发生每年约8.3亿人次，它是小儿中第二位的常见传染病，5岁以下儿童中每年约2.09亿人次出现腹泻，其中感染性腹泻约占80%，每年的洪涝灾害更是滋生、蔓延腹泻的温床。

　　专家表示，从国内外长期的诊疗经验和研究来看，腹泻病一时难以消除，但可以预防和控制。

　　走出抗菌药物和微生态制剂的应用误区

　　治疗腹泻，首先要进行腹泻的鉴别诊断。通过实验室的化验，可以明确病人是否为感染性腹泻，是细菌性还是病毒性腹泻等，但化验结果往往滞后于临床实际诊疗行为。方鹤松教授指出，临床经验表明，通过观察患者的大便性状可“八九不离十”地进行鉴别诊断，如急性水样便（约占70%）多是轮状病毒或产毒素细菌（ETEC）感染引起的，而脓血便（约占30%）主要是侵袭性细菌（如痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌等）感染所致，“当然，有条件的还是应及早进行粪常规检查及细菌培养药敏试验等。”

　　作为参与制订和修改当前临床上正在推广的《中国腹泻病诊断治疗方案》（简称方案）的主要专家之一的方鹤松教授告诉记者，1993年推出的该方案改变了上世纪50年代建立起来的旧的腹泻治疗观念如禁食、过多应用静脉输液、滥用抗菌药物（抗生素、磺胺类等）等，树立了新的治疗观念和方法，包括继续饮食，应用口服补液盐（预防脱水）纠正脱水，合理应用肠道粘膜保护剂，纠正滥用抗菌药物等。至今3次修改都没有动摇这一新的治疗理念，今年正在酝酿的新的修改也不会动摇该理念，但该方案的推广还有很多工作要做。

　　方鹤松教授指出，对水样便腹泻应用肠道粘膜保护剂（如蒙脱石散等）加口服补液盐即可，应用抗生素不但没有疗效还会带来很多不良反应，引起产生耐药菌、菌群失调等多种危害，反而降低患儿抵抗力，使腹泻迁延不愈或继发二重感染；而对于脓血便腹泻，则应及时规范地应用抗生素治疗；抗菌药对饮食不当、气候突变等原因引起的非感染性腹泻当然无效。这也就是很多专家说的“腹泻治疗中70%不需用抗生素”的由来。需引起注意的是，对病毒性腹泻单纯使用抗病毒药并未证实有效。

　　益生菌是一种通过改善肠道微生物平衡，对宿主产生有益作用的活的微生态制剂。益生菌可预防抗生素相关腹泻和婴儿腹泻，但它在其他原因所致腹泻中的作用仍有待证实。对益生菌产品的菌种选择非常重要，定植力、有效性和安全性等方面均需全面评估。应选择菌株来源经典明确、低温储存、标识活菌数量、有效期短的益生菌制剂。同时益生菌制剂不能与抗生素联合使用。

　　普适性治疗应用价值大

　　谈到腹泻治疗，消化专家都非常自然地谈到普适性治疗这一概念，意思是大多数腹泻类型中都可以应用且疗效确切的治疗方式，如应用肠道粘膜保护剂和口服补液盐等。

　　世界卫生组织（WHO）推荐的感染性腹泻药物选择的6条标准：高效、可口服、可与口服补液合用、不被肠道吸收、不影响肠道吸收功能（尤其是葡萄糖和氨基酸的吸收）和可抵御一系列肠道病原体。参照这些标准，肠道粘膜保护剂就是适宜药物之一。方鹤松教授举例说，蒙脱石散（思密达）就是一种高效的肠粘膜保护剂，可以固定、清除病原体和毒素，保护肠粘膜，阻止病原微生物的攻击，使受损肠道粘膜更快得到修复，从而维持肠道粘膜正常的吸收和分泌功能，具有良好的控制腹泻的作用。该药口服无不良反应，小儿、孕妇均可服用。临床观察证实，口服该药对腹泻病尤其是感染性腹泻有确切的良好疗效。

　　儿童用药不完全等同于成人用药，药物的安全性和口味更加受到关注。现在草莓口味的“儿童思密达”进入临床应用，提高了治疗依从性，缩短了腹泻病程，得到了医生和家长的广泛认同和好评。

　　思密达适用于未查明病原体情况下腹泻的紧急和普遍应用，也是自然灾害发生后经常被选用防治腹泻的基础用药之一。方鹤松教授表示，对于水样便腹泻思密达是最佳的用药选择，也可与抗生素联用来治疗细菌性脓血便腹泻，联用疗效胜过单用，且不影响对症退热、解痉、口服补液或静脉输液等处理，促使感染性腹泻患者快速治愈康复，“联用时应错开时间，在服用思密达时，间隔一小时服用其他药物”。

　　方鹤松教授强调，预防脱水和治疗脱水也是腹泻病治疗的重点。中国腹泻病人脱水绝大多数（约占90%）是轻、中度脱水，完全可以通过口服补液加以纠正，既经济方便，效果也好。只有重度脱水才需要静脉补液，在补液的同时重视补锌也很重要。他不无忧虑地说，受经济利益的驱动，少数医院不愿意采用口服补液盐，而是广泛采用静脉输液方式治疗，不但增加患者负担，还可能给患者带来其他健康风险。

　　腹泻病的防治任重而道远,要积极推广卫生部颁布的《中国腹泻病诊断治疗方案》。让更多的基层医生了解腹泻的正确治疗方法，减少抗生素滥用的现象

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