糖尿病用药安全：共同的关注

　　糖尿病患者安全用药是临床医师的职责所在，也是整个医疗行业共同关注的话题。在本次内分泌代谢疾病用药安全与药源性内分泌代谢疾病防治专题研讨会上，临床药师、循证医学专家和医院管理者从不同视角就安全用药话题进行了探讨，虽然有些内容对临床医师而言相对陌生，但其引发的思考却是深刻的，从中我们也能看出各方在提高药物安全性方面的不懈努力。

　　糖尿病患者用药教育：临床药师在行动
　　药物治疗与患者教育是糖尿病综合管理“五驾马车”中的重要环节，在临床医师对上述环节越来越重视的同时，临床药师们也在积极行动起来，利用他们丰富的药学知识，为糖尿病患者提供更完善的医学服务。在本次会议上，北京积水潭医院药剂科甄健存主任药师以“糖尿病患者用药教育——临床药师的责任与作用”为题进行了大会报告，让参会者深刻感受到了临床药师在糖尿病控制中的重要性。

　　甄教授指出，临床药师能通过药学监护的形式参与2型糖尿病治疗，具体内容包括：参与医疗团队（包括医师、药剂师、护士、营养师）制定个体化治疗方案，指导患者用药（包括用药评价、用药咨询及用药支持与答疑），普及糖尿病知识。《英国临床药理学杂志》[Br J Clin Pharmacol 2009, 67(5): 547]发表的一项研究有力证实了由临床药师参与的药学监护对2型糖尿病患者的益处。该研究12个月的随访结果显示，与常规组相比，药学监护组在糖化血红蛋白（随访12个月时与基线相比的变化为-1.6%对－0.1%，下同）、收缩压（－4.2 mmHg对－0.5 mmHg）、总胆固醇（－0.79 mmol/L对＋0.05 mmol/L）和弗雷明汉（Framingham）10年冠心病风险评分（－2.86%对＋0.1%）方面均有显著改善，提示药学监护有助于2型糖尿病患者更好地控制血糖，并减少冠心病风险。

　　此外，甄教授还列举了一些实例，真实反映了临床药师参与糖尿病患者用药教育的工作内容与效果。对于临床药师而言，胜任这一相对新兴的工作职责，不仅需要观念上的认同，更需要知识上的准备，只有掌握了糖尿病基础知识，糖尿病药物治疗的关键，降糖药物的基本知识和联合方案，降糖药物与其他药物配伍，降糖药物与饮食、运动、自我监测等其他糖尿病治疗配合事项，以及与病患的沟通技巧等才能为糖尿病患者提供优质的用药教育。

　　药物风险管理：循证医学在助力

　　药物上市源于循证医学对其疗效的证实，而药物撤市也源于循证医学对其安全性的否定，颇有些“成也萧何，败也萧何”的意味。卫生部中国循证医学中心、四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室李幼平教授的报告，使临床医师与药师了解了循证医学在药物风险管理中的作用，并掌握了一些评价药物安全性的基本方法。

　　李教授指出，循证医学能为药物风险管理提供评价方法、基线数据、人才培训和管理思路。药物安全性评价的原始研究设计类型包括随机对照研究（RCT，适用性差）、队列研究（最佳方法）、病例对照研究（研究罕见不良反应的最佳方法）、生态学研究、病例系列和病例报告（药物召回的最常见证据），各种研究设计各具特点。她特别强调了安全性证据分级不能沿用有效性分级的标准，可参考以下标准。

　　● 1a级：同质队列研究或病例对照研究的系统评价；1b级：以人群为基础的队列研究或病例对照研究（可信区间窄）；1c级：全或无病例系列或大样本多中心RCT。

　　● 2a级：小样本RCT；2b级：临床对照试验或以医院为基础的队列研究；2c级：以医院为基础的病例对照研究。

　　● 3a级：生态学研究；3b级：病例系列或病例报告。

　　● 4级：基于个人经验且未经严格论证的专家意见。

　　● 5级：动物试验或体外试验。

　　上市后药物安全性评价方法包括数据收集和风险概率估计，后者包括定性和定量研究，定量研究更具价值。判读药物安全性评价证据时应遵循下列原则：①风险越大，效益应越大；②针对常见但无生命威胁疾病开发的新药，与已有药物比较，若有效性相当或无优势，则需要大样本研究数据证实其安全性；③若某严重疾病尚无有效药物，而某新药显著有效，则安全性数据可适当减少；④论证强度越高的设计，结论越有说服力。安全性评价的关键在于因果判断，可通过时间顺序（前因后果）、联系强度（比值比等数值越大则越好）、存在剂量-效应关系、暴露与不良事件分布一致、可重复性、医学或生物学上的合理性及终止效应（去除某因素，不良事件消失）等方面来考量。当排除偶然因素后，几例甚至1例严重的不良反应报告都应引起高度重视。

　　此外，李教授还介绍了证据判读时常用的安全性评价指标，如相对危险度（RR）、绝对危险度（AR）、比值比（OR）和NNH（number needed to harm，即患者采用某药物后，与对照相比，出现1例不良反应需要处理的人数，数值越小，药物出现不良反应的概率越大）。当然，在证据判读时还应注重其外推性，不可将国外数据盲目套用。

　　院内安全应用胰岛素：体系在改进

　　问世90年的胰岛素为糖尿病患者的命运带来了伟大转折，然而这一天使般的药物却成为少数患者发生低血糖甚至死亡的“罪魁祸首”。胰岛素本没有错，人为应用不当或错误应用才使胰岛素背负了不应有的罪名。即使在医疗条件和医院管理相对先进的美国，胰岛素应用错误仍然屡见不鲜，并连年占据医院用药差错榜的前列。美国芝加哥大学医学生物科学中心的蔡立坚教授分析了美国院内胰岛素应用错误的现状，并从体系的角度提出了改进意见。

　　美国院内胰岛素应用的常见错误包括：处方错误剂量、处方错误患者、应用错误的胰岛素类型、通过错误途径应用胰岛素、应用时间错误、应用遗漏、不合理监测以及无法合理调整胰岛素治疗。当美国医务人员发生胰岛素应用错误时，医疗机构并不会将全部精力用于惩处责任人，而是通过钝端-锐端模型（Blunt End/Sharp End Model，图）或瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model，指瑞士奶酪上有很多孔，这些孔就像潜在的漏洞，而整个医疗体系犹如一叠瑞士奶酪，若奶酪上的孔碰巧彼此相连形成了一条通道，医疗错误便可发生）对复杂医疗体系中这一偶然事件进行深入分析，试图通过改进医疗体系来减少偶然事件中的必然成分。早在1995年，发表于《美国医学会杂志》（JAMA 1995, 274: 35）的一项研究结果就显示，在医疗事故发生过程中，医生处方、处方抄送/审核、药房分发和护士执行环节出错的比例分别占39%、12%、11%和38%，而阻止上述环节发生错误的可能性分别为48%、33%、34%和2%。由此可见，医师和药师是减少胰岛素应用错误的关键所在。

　　此外，蔡教授还介绍了美国卫生系统药师学会与宾夕法尼亚州医院与卫生系统学会于2006年联合颁布的院内胰岛素安全应用建议，该建议对涉及胰岛素安全应用的各个环节（用循证医学的观点制定标准，医务工作者的能力，患者信息的收集、记录和应用，开具处方，处方抄送，处方审核、发送、备药和分药，处方执行，监测和记录，患者营养状态以及患者及其家属教育）均提供详细改进措施，很大程度提高了院内胰岛素应用的安全性。

来源：中国医学论坛报

共同关注糖尿病患者用药教育，学习了。