糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿)

一、概述
继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。引起继发性骨质疏松症的病因很多，糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见。糖皮质激素被广泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、过敏性疾病及器官移植，骨质疏松为其最严重的副作用之一，即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失，绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。
糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括:
1.影响钙稳态:糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进症，持续的甲状旁腺素(PTH)水平增高可促进骨吸收。
2.对性激素的作用:糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，黄体刺激素(LH)水平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。
3.抑制骨形成:长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其I型胶原和非胶原蛋白质的合成。
4.其他作用:糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素)也可导致骨质疏松。

二、临床表现
(一)症状视骨质疏松程度和原发疾病性质而不同，多数症状隐匿，不少患者在进行X线片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者可有骨骼疼痛，轻微损伤即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。
已公认中等到大剂量的糖皮质激素与骨丢失及骨折危险性增高显著相关，骨丢失在糖皮质激素治疗6～12个月时最为明显，小梁骨受累较皮质骨更为显著。糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性，研究证实全身性应用相当于泼尼松7. 5 mg/d 以上剂量的糖皮质激素2～3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险性增加，长期使用略高于2. 5mg/d 的泼尼松也与骨折危险性增高相关。在相同骨矿密度(BMD)的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。
(二)主要体征与原发性骨质疏松症类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。
(三)原发病的临床表现。

三、诊断要点
诊断指标包括BMD低下及(或)脆性骨折，有长期使用糖皮质激素的病史。
(一)脆性骨折:是骨强度下降的最终后果，有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断糖皮质激素性骨质疏松症。
(二)BMD测定:详见原发性骨质疏松症诊疗指南。
(三)BMD测定方法:详见原发性骨质疏松症诊疗指南，对长期应用糖皮质激素治疗的患者应每6～12个月监测BMD。
(四)诊断标准:参照WHO推荐的诊断标准。详见原发性骨质疏松症诊疗指南。
(五)X线平片:对骨质疏松早期诊断价值不大，但对于发现有无骨折、与骨肿瘤和关节病变鉴别有较大价值。
(六)实验室检查:详见原发性骨质疏松症诊疗指南。

四、治疗原则及方案
(一)一般措施:尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或给药途径，换用其他免疫抑制剂。保证营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒。
(二)基础药物治疗:单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂与维生素D制剂联合使用。研究证实钙剂加维生素D制剂对于长期应用相当于泼尼松15 mg/d 以下剂量的糖皮质激素患者可以保持骨量。用法及剂量参考原发性骨质疏松症诊疗指南。治疗过程中需监测血钙、尿钙水平，调整剂量。
(三)药物治疗:必要时应给予抗骨质疏松药物治疗。用法及剂量详见原发性骨质疏松症诊疗指南。
1.骨吸收抑制剂:
(1)双膦酸盐:较大规模的临床试验表明阿仑膦酸盐、羟乙膦酸盐、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐及利塞膦酸盐可增加股骨近端和脊柱BMD，阿仑膦酸盐、羟乙膦酸盐及利塞膦酸盐能降低椎体骨折危险性，可作为糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。
(2)性激素替代治疗(HRT ):对于长期接受糖皮质激素治疗的患者应评价其性腺功能。有证据表明对于长期服用低-中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD。小规模的临床试验证实对男性患者补充睾酮可显著增加脊柱BMD，但需要充分评价前列腺癌的危险性。
(3)降钙素类:对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性，对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。
2.骨形成促进剂:
(1)甲状旁腺素氨基端片段(PTH1-34 ):对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。
(2)氟制剂:小规模的临床试验证实可增加脊柱BMD，尚须进一步的验证。

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