长效青霉素致速发型过敏性休克1例的护理

长效青霉素又名苄星青霉素,为青霉素的二苄基乙二胺盐与缓冲剂及混合剂适量混合制成的无菌粉沫,因其在体内吸收慢,排泄亦慢,血中有效的低血液浓度可维持较久,常用于风心病等须长期使用青霉素治疗的病人,药效确切[1]。但长效青霉素也是一种容易发生过敏反应的药物,青霉素过敏性休克是青霉素过敏反应中最严重的类型。现将一例患者使用长效青霉素后出现速发型过敏性休克病例报告如下:
    1  病例介绍   
患者,女,年龄24岁,既往无过敏史,于2001年分娩时发现“风湿性心脏病”，当时无明显心慌症状，建议手术治疗，患者因经济原因未行手术。此后患者病情反复,间断行内科保守治疗。2007-03-20左右患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为黄白痰，偶有血丝，伴心慌、气短，无发热，无黑朦、晕厥，稍活动即感气促，伴小便量少及双下肢水肿，以上症不能缓解，于2007-03-29来我院住院。住院期间查血沉偏快、CRP、类风湿因子增高，肺部可闻及非对称湿性罗音，考虑有风湿活动及感染，故暂无手术指征，给予扩管、利尿、改善心功能、抗感染、抗风湿等治疗，患者症状好转要求出院。出院后患者在当地医院继续治疗（青霉素、茵栀黄）。近来患者食欲差、有呕吐不适，感剑突下疼痛，夜间不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。于2007-04-11日为进一步诊治再次来我院就诊，急诊以
“风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉关闭不全 快室率房颤 心功能III级”收入病房。患者入科后完善相关检查，血沉53mm/h，CRP
14mg/L，类风湿因子135.6U/ml,胆红素偏高，给予抗感染、扩管、利尿、维持水、电解质稳定等治疗后，患者咳嗽、咳痰症状逐渐好转，夜间可平卧入睡,但复查ESR
78mm/h,CRP6.5mg/L,类风湿因子
231.7U/ml患者血沉持续高，有出汗、下肢及背部散在色素沉着，请外院风湿科教授会诊，考虑风湿活动，建议给予激素抗风湿治疗及长效青霉素治疗。于2007年5月14日11:10分当班护士按正规程序配制青霉素皮试给患者作青霉素过敏试验,前臂掌侧中下段1/3处行皮内注射,观察20分钟结果为阴性。于12:20分遵医嘱肌注长效青霉素120万单位,拔针3分钟后,患者出现咽喉堵塞、呼吸困难、口唇面色紫绀,随即出现意识丧失、呼吸心跳停止、立即行胸外心脏按压,给予0.1%肾上腺素1mg静脉推注；行气管插管,呼吸皮囊加压给氧；静推地塞米松5mg、洛贝林3mg、尼可刹米0.375mg、多巴胺5mg后,多巴胺以6ug/kg/min泵入，头部置冰帽等心肺脑复苏抢救措施后,患者心跳呼吸很快恢复,血压80/50mmHg,心电示
房颤律 心率50～105次/分,但患者神志不清,呈昏迷状,经CCU进一步抢救30天后，患者脑复苏未成功宣告临床死亡。
   
2  讨论2.1  
长效青霉素是一种半抗原性药物[2]，患者接受治疗后与其体内的特异性蛋白质完全结合成为完全抗原，刺激机体的免疫系统而产生相应的抗体（IgE），这种抗体能持久地吸附在血液中的嗜碱性粒细胞和毛细血管周围的肥大细胞表面，使机体处于致敏状态；当同一抗原再次进入机体时，即与相应抗体结合而产生变态反应[3]。
2.2  
虽然此患者按常规进行了皮试,结果显示为阴性,但因其个体差异,在肌注后发生过敏的反应。因此对以往曾应用青霉素的患者，再次注射青霉素时仍应密切观察，切切不能大意。
2.3  
临床上，有人认为长效青霉素即使出现过敏反应，也没有短效青霉素来得急，危险性也没有那么大；另有人认为以前用过无发生不良反应，再用就安全了，这些都是不对的。对于长期大量使用青霉素者，使用的次数愈多，则产生过敏反应的可能性愈大[4]，这一点应该引起医护人员的高度重视。
   
3  护理对策3.1  
在用青霉素类药物前，要耐心仔细询问患者有无药物过敏史（含父母、亲属）与即往史。有过敏史者禁止做过敏试验；无过敏史者每次注射青霉素前都应做过敏试验，阴性者方可注射，同时给患者做好解释工作并告知病人皮试前、中、后的注意事项以取得患者的配合。避免饥饿时用药，不能空腹注射。
3.2  
护士在为患者做青霉素皮试时应提高警惕，连同抢救盒（内有地塞米松2支、肾上腺素1支、2.5ml一次性注射器1支、砂轮1支）一同携至病人床旁，注射完后嘱病人不能离开病房及护士的视野，用药后安静卧床休息，不要在病房走动。判断皮试结果须由执行护士与主班护士一同到病人床边观察，不仅要观察局部皮肤的反应，还要详细询问病人的自觉症状，两人判断均为阴性结果时，同时在病历和注射单上详细记录皮试时间，皮试结果，执行护士与主班护士双签全名。
3.3  
在配制青霉素注射液时，要注意严格按无菌操作原则进行操作，严格执行三查七对制度。加强对青霉素药物的使用管理，注意其药物的批号和有效期，以保证药物的质量。要注意药物的配伍禁忌及配制时间，因青霉素水解产物可受温度、酸碱度及时间的影响，故应现配现用，不宜放置过久。青霉素G在水溶液中最稳定的PH为6～6.8,在PH小于5或大于8的液体中效价很快降低。葡萄糖溶液的PH为3.2～5.5,因此溶解青霉素的液体以0.9%氯化钠或无菌注射用水为好[6]。
3.4  
护士熟练掌握长效青霉素肌肉注射的技巧。用10ml一次性注射器1付，8号针头1枚，常规消毒皮肤，抽吸药液，瓶内排气(瓶外排气易造成药物凝固而致针头堵塞)，排气毕迅速将针头拔出瓶外，以“三快法”做深部肌肉注射（快进针，快推药、快拔针）[1]。
3.5  
用药过程中严格观察用药反应。打完针后，要求护理人员在病人身边站立3至5分钟观察，对已有用药史者也不能掉以轻心，一旦发生过敏反应，应及早使用肾上腺素并及时采取有效抢救措施。
3.6  
对于不是青霉素药物适应症的患者，应当避免使用该类药物。尤其是晚间，尽量不做青霉素过敏试验和静脉滴注青霉素，由于人体肾上腺皮质分泌皮质激素有时间性周期，晚间皮质激素水平低，易发生过敏反应[5]。
3.7   
青霉素过敏反应随时都有可能发生，作为一名护士必须平时熟悉其抢救程序和正确使用急救药物，医护密切配合是抢救成功的关键，抢救时不但要动作快速敏捷，而且要准确无误，做到忙而不乱，心中有数，急中求稳，这样才能提高抢救成功率。
3.8  制定青霉素过敏性休克抢救配合流程并配合实施,一旦发生反应,护士有权在医生不在场的情况下注射肾上腺素0.5mg至1mg。
   
参 考 文 献    [1]  张亚莉.长效青霉素注射小窍门.西北国防医学杂志.2002,10(6):23
    [2]  童竞亚主编.医学免疫及微生物学.第3版.北京:人民卫生出版社,1997,6
    [3]  徐长庆,吴伟康,罗德成主编.病理生理学.第1版.黑龙江:黑龙江科学技术出版社,1997,11
    [4]  夏翠华.青霉素过敏机理及过敏试验研究近况.中华护理杂志,1994,11
    [5]  龚佃明.影响青霉素过敏试验的几个问题[J].山西护理杂志,1994,8(3-4):57
    [6]  韩云兰,孙金侠.青霉素临床应用中的几个问题.蚌埠医药.1994,12(2)
        
武汉亚洲心脏病医院 作者：叶琴

  患者入院时类风湿因子高，可能已用激素治疗，使用激素后过敏反应不易表现出来，临床上表现为迟发性过敏。我也碰到过类似的，患者血钙低，骨质疏松，静滴葡萄糖酸钙，同时有肺部感染，使用头孢哌酮舒巴坦治疗，4天后才表现出过敏。

学习了呵呵谢谢

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