每天问一点，关于心内科联合用药副作用增加

合用导致副作用增加
1.内科门诊 刘某，男，46岁  临床诊断：高血压 心脏病
医师处方：螺内酯片，20mgx100片,Sing:10mg,qd,po
          替米沙坦片，80mgx7片,Sing:80mg,qd,po
           硝苯地平缓释片，5mgx10片,Sing:5mg,qd,po
药师分析：螺内酯与替米沙坦合用，可导致高钾血症。
2.内科门诊 王某，男，57岁，  临床诊断：冠状动脉供血不足
医师处方：贝尼地平片，2mgx24片,Sing:2mg,qd,po
           硝酸异山梨酯片，5mgx100片,Sing:5mg,tid,po
           美托洛尔片，25mgx20片,Sing;125mg,bid,po
药师分析：钙离子拮抗剂和B受体阻滞剂合用应注意传导阻滞。
3.内科患者 徐某，男，50岁，  临床诊断：高血压
医师处方：美托洛尔片，25mgx20片,Sing:1205mg,
          非洛地平缓释片，5mgx10片,Sing:5mg,qd,po
药师分析：钙离子拮抗剂和B受体阻滞剂合用应注意传导阻滞。

请大家多多指教，让我们快快成长！

药师分析就最怕武断，因为武断可能影响药师与医生的沟通——心内科联合用药副作用一定增加吗？应该不是绝对的，还需要我们药师进行用药临床观察，并给医生提出恰当的建议，防止ADR的发生。
药师分析：螺内酯与替米沙坦合用，可能增加电解质丢失的危险，如导致高钾血症，希望定期查电解质与肌酐等。其实小剂量螺内酯与替米沙坦合用，可导致高钾血症，还缺乏循证医学证据。国内就有临床研究报道：小剂量螺内酯在卡托普利联合倍他乐克基础上防治急性心肌梗死后心功能不全中的临床疗效，防治心功能不全的有效率明显高于对照组，血钾平均值及高钾血症发生率2组之间比较无明显差异。结论小剂量螺内酯联合卡托普利、倍他乐克对急性心肌梗死后心功能不全有显著预防作用。【 《中国厂矿医学》2005年06期  小剂量螺内酯在急性心肌梗死后防治心功能不全中的疗效观察】
美国心脏病学会/美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005）认为：醛固酮受体拮抗剂的临床应用
病人选择 是否使用醛固酮受体拮抗剂要考虑其降低死亡率及因心衰再住院的益处和发生威胁生命的高钾血症的危险。对于那些近期有肾功能不全病史，表现为肌酐升高、尿素氮显著升高或高钾血症，尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病病人，即使符合推荐标准也不能使用醛固酮受体拮抗剂。血肌酐水平常低估肾功能异常的程度，尤其是老年病人，估计肌酐清除率小于50ml/分钟时应将螺内酯起始剂量调至12.5mg/天或依普利酮25mg/天，当肌酐清除率小于30ml/分钟时应停止使用醛固酮受体拮抗剂（表7）。长期使用大剂量利尿剂而未给补钾制剂的病人要密切观察，因为这些病人可能存在钾代谢异常。
使用醛固酮受体拮抗剂的危险 主要危险是抑制钾的排泄引起的高钾血症。肾功能异常可能恶化，进一步损害钾的排泄。最近一个试验的有益结果导致螺内酯在心衰患者中的使用更加广泛，一项调查报道的继发高钾发生率高达24%[312]，其中一半病人的血钾超过6mEq/L。挪威也有同样的报道[245]。虽然这远高于大型试验中报道的2%的发生率，但与早期报道的13%（25mg）和20%（50mg）的发生率具有可比性。
对加拿大安大略省因心衰住院后服用ACEI的3万多病人的资料分析显示了其对总体心衰人群的潜在影响。1999年公布这些试验结果后，这一地区螺内酯的处方量上升了三倍多，因高钾血症的住院率从每千人2.4人次增加到11人次，相关死亡率从每千人0.3人次增加到2人次[246]。这些观察结果强烈建议对醛固酮受体拮抗剂的使用须谨慎选择病人，并密切监测。因为进行临床试验的人群是经过严格选择的，当把这些试验结果应用于一般人群时，发生毒性反应的几率显著增加。
虽然醛固酮受体拮抗剂的利尿作用较弱，一些病人加用醛固酮受体拮抗剂可显著增强其它利尿剂的作用，导致低血容量，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。在慢性稳定治疗阶段，如胃肠炎等引起血容量减少的情况均可引起高钾血症。新型的醛固酮受体拮抗剂依普利酮较少发生男子乳房发育或抗雄性激素效应[98]。
治疗的开始和监测 螺内酯的起始剂量一般为12.5mg-25mg/日，偶尔可隔日给予。依普利酮在一项心肌梗死后患者的研究中起始剂量为25mg/日，逐渐加量至50mg/日。开始治疗后一般停止使用补钾制剂，劝告患者避免食用高钾食物。然而，先前需要大剂量补钾制剂的患者仍需补钾，特别是曾经发生过低钾性心律失常的患者，但可以减小剂量。另一方面，由于液体潴留而需快速利尿的患者需要补充钾制剂，一旦达到体液平衡就可停止使用。应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，因为可引起肾功能恶化和高钾。开始使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周需测定血钾和肾功能，之后可根据肾功能和体液平衡情况定期检测，但前3个月至少每月一次，之后每3个月一次。当ACEI或ARBs加量时，应重新按上述方法开始检测。考虑到发生高钾的危险，写作委员会建议避免ACEs、ARBs和醛固酮受体拮抗剂联合使用。若血钾超过5.5mEq/L应停止加量或减小醛固酮受体拮抗剂剂量，如果病人服用补钾制剂，应首先停止补钾制剂，然后根据情况调整醛固酮受体拮抗剂剂量。若发生肾功能恶化，应重新评价治疗方案并考虑停止使用醛固酮受体拮抗剂。应告诉病人在发生腹泻或停用袢利尿剂时停止使用醛固酮受体拮抗剂。
降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人发生高钾血症危险的建议
1.肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗过程中发生高钾血症的一个危险因素，肌酐超过1.6mg/dL时危险性显著增加。在老年或肌肉量较少的病人，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，肾小球滤过率或肌酐清除率应大于30ml/分。
2.基础血钾水平超过5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受体拮抗剂。
3.起始推荐剂量螺内酯12.5mg或依普利酮25mg，如果合适可增加剂量至螺内酯25mg或依普利酮50mg。
4.同时使用大剂量的ACEI（卡托普利大于75mg/天，依那普利或赖诺普利大于10mg/天）可增加高钾血症的危险。
5.应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂（COX-2抑制剂）。
6.应停止使用补钾制剂或减量。
7.应密切检测血钾，开始治疗后3天和1周需测定血钾和肾功能，之后的前3个月至少每月检测一次。
8.及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因。

[ 本帖最后由 反冲力 于 2008-5-22  12:37 编辑 ]

1.虽然二者均有导致高钾血症的副作用，但联用不一定会发生高钾血症，缺乏循证医学的证据。
2.趋利避害的关键是选择合适的病人，用适当的剂量，定期监测血钾和肾功能，以及避免病人血钾升高的其他因素。
3.小剂量的醛固酮受体拮抗剂用于心衰病人：权衡利弊，发生心衰死亡的机会大还是发生高钾血症死亡的机会大
4.下列情况不用醛固酮受体拮抗剂：肾功能不全（肌酐清除率小于30ml/min），高钾血症（血钾大于5mmol/L），尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病病人
5.6种情况要慎用醛固酮受体拮抗剂：同时合用大剂量ACEI，COX2抑制剂，存在脱水、口服补钾药等导致高血钾的因素
6.醛固酮的致高钾血症的副作用并不能用来治疗低钾血症，先前需要大剂量补钾制剂的患者仍需补钾，特别是曾经发生过低钾性心律失常的患者，但可以减小剂量。

[ 本帖最后由 四月天 于 2008-5-22  14:34 编辑 ]

我父亲身体一直健壮,平时少病,饭量大，三年前因口干,消瘦,尿多,检出糖尿病,其他未检.
嘱:
优降糖5MG降糖灵25MG维生素B1 20MG,/次,三餐前服,
服了两年,血糖稳定
一年前改服：二甲双呱格咧苯尿片（商品名：联将）500MG,维生素B1 20MG/次
去年十二月因二甲双呱格咧苯尿片（商品名：联将）500MG缺药及出现晚上睡觉时气喘加剧，（白天不要紧）用药如下：
现在：早餐前：二甲双呱肠溶片1G
        维生素B1 20MG
        格列比嗪缓释片5MG
        尼莫地平20MG
        消心痛5MG
        优降糖2.5MG
        降糖灵25MG
    午餐前：二甲双呱肠溶片1G
        维生素B1 20MG
        尼莫地平20MG
        消心痛5MG
        优降糖2.5MG
        降糖灵25MG
晚饭前：二甲双呱肠溶片0.5G
        维生素B1 20MG
        尼莫地平20MG
        消心痛5MG
        优降糖2.5MG
        降糖灵25MG
        马来酸依那普利5MG
晚22时：维生素B1 20MG
        格列比嗪缓释片5MG
        尼莫地平20MG
        消心痛5MG
今年六十五岁了,体重70KG,今天做了：餐前血糖，血常规，生化，胸正位片，心脏彩超，心电图，（测血压正常）
请各位老师给个良方！学生我不胜感激！！

学习了，谢谢大家

二氢吡啶类钙离子拮抗剂和B受体阻滞剂会有阴引起传导阻滞的可能吗？
还是患者本身有窦房结或者房室结功能不好？
最好不要有这样的分析，临床医生会怎么看我们？

高钾血症: K 大于5.5mmol/L.    参考值为3.5-5.5mmol/L.
verapamil 或 diltiazem  为非二氢吡啶类CCB.
"sing"  应为"Sig".

钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂联用是2005《中国高血压防治指南》推荐的治疗方案之一。
美托洛尔说明书记载，与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。

建议要全面、慎重，这活也不是那么好干的。