医生既是过度医疗“操盘手” 也是削减过度医疗主力军

2011-04-28　 来源：人民日报　

假如一位消费者来到餐馆，本来想吃一碗牛肉面，但服务员非要推荐鲍鱼海参，这就是“霸王餐馆”。假如一位患者来到医院，本来用便宜的国产药就能治好病，但医生非要用贵重的进口药，这就是过度医疗。

　　在我国现行的医疗体制下，过度医疗是医生获利的主要手段。尽管医患双方有着治愈疾病的共同愿望，但在经济上，患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望最大限度地增加费用。

　　专家认为，医生既是过度医疗的“操盘手”，也是削减过度医疗的主力军。要想管住医生趋利的手，必须建立一个“激励相容”的医疗制度，让医生在追求自我利益的同时，也能实现患者利益的最大化。

　　临床路径的最大优点，是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”

　　在国际上，临床路径是规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。所谓临床路径，就是医生治疗同一种疾病的“标准流程图”。临床路径的最大优点，是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”。临床路径不仅可以规范医生的诊疗行为，而且可以为医保部门科学核算医疗成本、合理制定收费标准提供基础。

　　北大人民医院院长王杉指出，虽然任何疾病都有个体差异，但也存在规律性的共识，临床路径就是在个性中提炼出的共识。在美国，不同医院的医生，治疗同一种疾病，方法基本一致。而在我国，即便是一个科室的医生，治疗方法也不一样。对于实行临床路径的病种，患者从一住院就知道做哪些检查、用哪些药品、住多长时间、花多少费用，从而降低了医生诱导需求的可能。任何偏离临床路径的行为，都会受到管理者和患者的双重监督。不过，临床路径也允许有“变异”。如果出现“变异”，医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。

　　近年来，卫生部组织全国各学科临床医学专家，制定了12个专业110个病种的临床路径。实践证明，临床路径管理纠正了医生的随意性治疗和不规范检查行为，控制了不合理医疗费用的增长，有利于优先使用基本药物和减少抗菌素滥用。

　　卫生部副部长马晓伟指出，到2011年底，卫生部制定的临床路径病种将达到300个。全国50%的三级甲等综合医院、20%的二级甲等综合医院开展临床路径管理试点。今年，卫生部还将针对重点病种，选择神经介入、心血管介入、关节植入手术和肿瘤性疾病，制定基本临床路径，并提出最高限价标准，重点在三级医院使用。同时，制定一批县医院常见病种临床路径。　

　　医保部门作为第三方支付机构，比个体患者具有更强大的谈判能力。改革医保支付制度，是削减过度医疗的一把利剑

　　我国公立医院一直沿用“按服务项目付费”，这是世界上最落后的付费方式，已经被大多数国家淘汰。

　　所谓“按服务项目付费”，就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。医生做的检查越多、开的药越多，获得的补偿就越多。这就如同出差中的实报实销制度。如果省钱对自己没有好处，出差者就会住高级宾馆、吃鲍鱼海参，而不愿意选择住旅馆、吃快餐。

　　但是，如果把“按服务项目付费”变成总额付费，情况就大不相同了。这就如同把出差中的实报实销变成总额包干。如果省钱对自己有好处，出差者就会尽量节约费用，能住三星不住五星，能吃简餐不吃豪餐。

　　中华医学会党委书记饶克勤认为，由于医患之间的信息不对称，医生占有绝对主导地位，患者很难判断治疗是否过度。而医保部门作为第三方支付机构，比个体患者具有更强大的谈判能力。近年来，大量医保经费通过医疗服务流向医院，这种补偿方式将成为政府投入的主要渠道。因此，改革医保支付制度，是削减过度医疗的一把利剑，也是医改的大趋势。今后，我国将逐步淘汰“按服务项目付费”方式，转为实行总额付费、按病种付费、按疾病诊断相关组付费、按床日付费、按人头付费等支付方式。

　　事实证明，医保支付方式是医疗行为的“指挥棒”。例如，云南禄丰县是一个贫困县，为了控制医疗费用的过快增长，政府推行了医保支付制度改革。

　　从2006年起，禄丰县实施门诊总额预付费制。县新农合部门把全年的医保补偿资金根据服务人口分配给各乡镇，按月考核兑付，乡镇卫生院超支自付、结余归己，医生的“大处方”明显减少。

　　从2007年起，禄丰县实施住院病人按床日付费制度，新农合部门按人均日住院费用付费，病人花钱越少、康复越快、住院越短，医院盈利越多。新农合部门取消了用药目录，鼓励医生因病施治。为了保证特殊患者的利益，新农合部门实行“特治特补”原则，凡是需要使用特殊方法治疗的，另外核定费用。对于不按治疗原则、延长住院天数、放宽住院标准或者推诿病人、治疗不彻底的行为，新农合部门有明确的处罚规定，从而有效控制了过度治疗和治疗不足问题。

　医保制度不能成为进口药的“保护伞”，而应利用经济杠杆，鼓励医生和患者首选质优价廉的国产药

　　中国医药企业管理协会会长于明德认为，我国的医保政策存在诸多不合理之处，在一定程度上助长了过度医疗。例如，同样的药品，进口药和国产药疗效没有差异，价格却相差几十倍到几百倍，但医保报销比例都一样。在“以药养医”的畸形体制下，医生自然首选昂贵的进口药，国产药“降价死”无法避免。

　　根据卫生部的《处方管理规定》，在医院里，同一种药品，原则上只用两个厂家的产品，俗称“一品两规”。其本意是避免药品商打“回扣战”。但在执行中，医院都是选择一个进口药、一个国产药。一般来说，国产药定价低，进口药定价高。从医院来说，既然药品加成率相同，使用价格高的进口药肯定收入高。于是，这一规定逐渐偏离了本意，变成了对进口药的特殊保护政策。

　　据悉，在多数三级医院，进口合资药占药品总销售额的90%左右。例如，同是化疗药物紫杉醇，国产药的价格是每支370元左右，而进口药却达每支1300元左右；国产头孢曲松钠最高限价为每支1.9元，而进口头孢曲松钠“罗氏芬”却达每支65元。其实，很多进口药和国产药的成分完全一样，疗效也无差异，但都在医保目录中。在利益的驱动下，医生自然首选贵药，造成了医保资金的严重浪费。

　　专家指出，我国是一个发展中国家，医保的基本原则是“保基本、广覆盖”。对于同类药品，只要有国产药，就不应为高价进口药“埋单”。因此，医保制度不能成为进口药的“保护伞”，而应利用经济杠杆，鼓励医生和患者首选质优价廉的国产药。例如，对于同类药品，使用国产药，医保提高报销比例甚至全部报销；使用进口药，医保只报销国产药同等价格部分，超额部分由患者自付。如果采取此项措施，就可以管住医生“趋利的手”，减少医保资金的浪费。

　　“节约型增收机制”的核心是多节约、多收益，医生只有通过提高医术、降低成本，才能获利

　　卫生部中日友好医院中西医结合心血管病中心主任医师贾海忠认为，近年来，“简、便、验、廉”的医疗手段逐步被医生放弃，导致国家和患者医疗费用支出过快增长。例如，中医用几十元钱治好了西医几千元钱治不好的病，但中医的收入却远远低于西医，高明的医生得不到应有的回报。这说明，现行的医疗体制存在重大缺陷，即浪费越大回报越高，浪费越少回报越低。

　　贾海忠曾历时数年开发出“慈方数字名医服务系统”中医版和西医版。其中，中医版采集了历代2000多位名医专著中的有效信息，运用人工智能技术，建成了庞大的数据库系统，实现了古今名医同时会诊。只要临床医生将病人的疾病信息准确输入，就可以得到一个价格低廉、疗效确切的处方，疑难病患者首诊有效率可达80%以上。因为系统每反馈一个处方，大约要计算1亿—3亿个步骤，这是任何人脑都无法超越的。然而，这一系统在推广中遇到很大阻力。一位公立医院院长道破天机：“它可以让患者少花钱，却没法让医院多赚钱。”

　　贾海忠认为，政府希望通过取消以药补医来控制医疗费用的上涨，但各级医院为了生存，纷纷采取对策，开展医疗“军备竞赛”，通过增加检查来提高收入，从而使整体医疗费用不降反升。其根本原因就在于，上有政策，下有对策，任何一个行业都不可能主动牺牲自身的利益。

　　贾海忠说，目前我国公立医院的创收机制是“浪费型增收机制”，即多浪费、多收益。而“节约型增收机制”的核心是多节约、多收益，医生只有通过提高医术、降低成本，才能获利。因此，建立“节约型增收机制”，是遏制过度医疗的治本之策。

　　“节约型增收机制”的具体思路是：医保部门根据上年度的门诊次均费用、住院次均费用、重症病人平均治疗费用等指标，实行封顶付费。例如，三级医院的门诊次均费用是200元，医保机构可按此标准包干付费。即医生每看一个门诊病人，医保只支付200元，医院超额自付、结余自留。这样，医生就会主动选择“简、便、验、廉”的治疗方法，以便提高疗效、节约费用，从而吸引更多患者前来就诊。同时，患者也有了更多的主动权。假如一名医生技术不高，或者治疗不到位，患者就会根据口碑和体验，逐步将其淘汰。在这样的机制下，患者、医生、医保的利益完全一致，医生自然就成了控制费用的主力军。

　　“节约型增收机制”具有以下优点：一是医生的收入直接与工作量挂钩，体现了按劳分配的公平原则，既避免了“高职称低能力”者少劳多得的问题，也避免了“低职称高能力”者多劳少得的问题。二是“简、便、验、廉”的医疗技术成为首选，医院不需要靠增加医疗成本来获利，从而避免了医疗资源的浪费。三是医药购销不正之风得到遏制。由于任何增加医疗成本的商业贿赂行为都会降低医院和医生的收入，因此医院将按照“优质优价”购进药品和耗材，药品“降价死”现象也不会出现，基本药物制度的推行将毫无障碍。

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