降脂治疗，他汀有真本事

降脂治疗，他汀有真本事

文 本报记者 李广宇 钟海静（实习）

【受访专家】中南大学湘雅二院心血管内科主任 赵水平教授 　　LDL-C升高是动脉粥样硬化的致病性危险因素，他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展，但目前临床上他汀类药物的应用却不足。　　 　　心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，在经济发展较快地区,以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国队列研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血脂异常对健康的损害主要在心血管系统,会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。因此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。 　　他汀降脂：能消斑块才是真本事 　　LDL-C是动脉粥样斑块发生的关键因素，有充分证据表明，降低LDL-C能显著减少冠心病与脑卒中危险。降脂治疗逆转动脉粥样硬化研究（REVERSAL）是一项在美国34个社区及医疗中心开展的随机双盲研究。包括654例年龄在34～78岁的症状性冠状动脉疾病患者。受试患者被随机分为普伐他汀40mg/d治疗组或阿托伐他汀80mg/d大幅度降低胆固醇治疗组，共治疗18个月，试验前后应用IVUS测定粥样硬化斑块体积，以对动脉粥样硬化病变的进展进行评价。结果显示，接受阿托伐他汀治疗的患者，LDL-C水平显著低于那些接受普伐他汀治疗的患者；主要观察终点即总的斑块体积，在普伐他汀组有明显进展（增加2.7%），而阿托伐他汀组无显著性变化（与基线水平相比为－0.4%），两组间有显著性差异。提示在大幅度降低胆固醇治疗可阻断粥样斑块的进展。 　　赵水平教授认为，“现有证据表明，人体内动脉粥样硬化斑块可消退，斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关，LDL-C升高是动脉粥样硬化的致病性危险因素，他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展。目前的观点认为，他汀是干预LDL-C的最有效手段，是当前动脉粥样硬化防治的基石。”　　 　　降脂目标：大同，小异 　　赵水平认为，血脂异常的治疗原则为评估心血管危险因素及检测血脂水平后，确定治疗的目标值，进而用药以达到目标值。 　　临床上常提出血脂治疗的切点和目标值，然而，这些切点或目标值是人为随意确定。这是因为各类血脂参数与心血管事件之间呈连续关系，且脂蛋白代谢相当复杂的缘故。 　　赵水平认为，目前的各项研究表明，对于降脂的最基本要求是LDL-C<2.6mmol/L，而且目前新的相关证据不断出现，表明把LDL-C降到更低仍有获益。有研究认为，如对于极高危患者而言，建议将LDL-C降至1.8mmol/L。《中国成人血脂异常防治指南》对于极高危患者LDL-C的目标值为2.07mmol/L。 　　对于降脂治疗，《中国成人血脂异常防治指南》建议，应根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值；按降脂强度和安全性合理选用药物；降脂应达标或降低30%～40%的LDL-C值；选择他汀单药或合并应用其他药物；起用前后检查肌酶和肝酶，严密观察肌肉症状；合理安排剂量，不宜追求高效而盲目加大剂量。　　 　　强化降脂：有利，尚无害 　　强化他汀降脂治疗可使心血管事件风险进一步降低16％。颈动脉内中膜厚度或冠状动脉内超声检测证实，强化他汀降脂治疗可延缓或逆转动脉粥样硬化的进展。 　　TNT研究对比研究了大剂量与一般剂量阿托伐他汀降脂的疗效与安全性。在试验期间，LDL-C平均水平在强化阿托伐他汀治疗组(80mg)降至2.0mmol/L，在普通剂量阿托伐他汀治疗组(10mg)降至2.6mmol/L。两组的严重心血管事件分别为434例(8.7％)和548例(10.9％)，即强化阿托伐他汀治疗组的严重心血管事件相对危险减少22％，总心血管事件、总冠心病事件、严重冠心病事件等次要预后终点事件也显著少于普通剂量阿托伐他汀治疗组。TNT研究表明，使用大剂量他汀类药物强化降脂，将稳定性冠心病患者的LDL-C降至1.8 mmol/L，给患者带来更大的临床获益。TNT研究为通过强化降脂将稳定性冠心病患者LDL-C水平降至美国国家胆固醇教育计划成人治疗组推荐的目标(2.6 mmol/L)以下提供了证据。 　　REVERSAL试验及PROVE IT-TIMI 22研究也证实，通过强化他汀降脂治疗使LDL-C进一步降低可显著减少心血管事件的风险。但PROVE IT-TIMI 22结果提示，他汀强化降脂治疗对于基线LDL-C水平低的患者无益，说明在某些情况下，应根据LDL-C基线水平调整降脂治疗强度。对于血脂正常或偏低的患者，强化他汀降脂治疗是否获益仍需进一步评价。 　　“在原有推荐的基础上，进一步降低LDL-C，可使严重心血管事件相对危险减少22％，这说明强化降脂得到了验证是可以获得更多的益处。只有LDL-C的大幅度降低，我们才能看到心血管事件的下降。平均减低1.0mmol/L，心血管事件减少20%。”赵水平说，LDL-C降到多低会产生危害，是全世界关注的话题。但到今天为止，还没有一个人能回答LDL-C降到多低会对人体产生危害。　　 　　临床应用：普遍不足 　　他汀类药物在冠心病防治方面虽然能获得良好疗效，但临床上的实际情况是，他汀类药物的应用并不充分，许多需要应用他汀药物的患者并没有服用或服用剂量不足。2009年对中国住院冠心病患者的调查显示，住院期间有20%的冠心病患者没有得到他汀治疗，出院后1年，有40%患者没有得到他汀治疗。种种迹象表明，在中国，临床实践与指南推荐之间仍存在较大的差距。 　　究其原因可能是多方面的，但医生和患者都担心长期服这类药物会引起严重不良反应可能是其主要原因。然而，目前临床应用的5种他汀类药物使用时间已较长，与他汀类药物相关的肌病发生率也非常低。他汀类不仅是目前降LDL-C疗效最强的药物, 而且也是唯一能降低冠心病患者总死亡率的降脂药物。 　　赵水平教授认为，目前对于他汀药物临床应用不足，主要存在以下问题：①较差的依从性，与患者和医生有关。②多数他汀起始剂量降脂幅度不够。③对增加剂量引起不良反应的担心。④联合用药的担心。只要能合理地用药，并注意监控药物的不良反应，他汀是一类非常安全的降脂药物。

大部分在体检中发现血脂异常或稍高的，一般医生也不主张用药，基本是饮食控制，加强锻炼，定期复查。比正常值超出多少就应该药物干预？

大部分在体检中发现血脂异常或稍高的，一般医生也不主张用药，基本是饮食控制，加强锻炼，定期复查。比正常值超出多少就应该药物干预？

如何干预,何时干预~~需要危险分层以后再决定, 详细可参考中国血脂防治指南2007

多谢楼主~学习了~

多谢楼主

学习 呵呵