正确合理应用抗菌药物

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这是本人的一个讲稿请大家多提宝贵意见

抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：⑴有无指征应用抗菌药物；⑵选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物临床应用的目的有两个：一是抗感染，二是预防感染。根据抗菌药物临床应用指导原则的要求，对于抗感染治疗，在治疗前要留取标本做细菌培养和药敏试验，也就是常说的病原学检查，病原学检查率要在60%以上。所以无论是预防感染还是抗感染，在用药前心里一定要清楚。
一、抗感染，就是治疗性应用。要有证据证明感染存在，如通过B超、X光、CT等检查有感染存在，或病原学检查有细菌存在，或通过实验室检查血、尿、其他体液的结果，或通过听诊、触诊，或直接观察到有感染存在，才有指征应用抗菌药物，否则没有理由应用抗菌药物。对体内的感染最好要有仪器的检查结果，这样说服力更强；外科感染，医生直接观察到的情况就行。
对抗感染治疗提倡用降阶梯治疗法。只要发现有感染，要用有力的药物、足够的量迅速控制，病情稳定后减量或改用作用力弱些的药物。感染在2－3天内没有控制，要联合用药，越级用药，不要一级一级升，要越级升，迅速控制。如阿洛西林，正常的用量范围是6－10g，严重感染可用到10－16g，在治疗肺部感染时，每天要用到9g，分3次用（q8h）,48－72小时之内体温没有降下来，应改用三代头孢，用法仍然要q8h。在平时工作中，出现了感染不好控制，自己回想一下，是否足量的应用了抗菌药，是否按药物的半衰期去应用了。感染控制的直观条件就是体温，在不用解热药、不用激素的情况下，体温降下来了，并且维持3天没有反弹，就说明感染控制了。
抽查病历中，有不少病历下的诊断不确切，如肺炎或肺部感染。中华医学会呼吸病学分会2006年修订的肺炎防治指南，对肺炎的诊断标准是：⒈新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛；⒉发热；⒊肺实变体征和（或）湿性罗音；⒋WBC＞10×109/L或＜4×109/L；⒌胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1－4项中任何一项加第5项。而抽查病历中的情况：听诊听到罗音，体温不高，有的有咳嗽、咳少量痰，有的没有咳痰，也没有其他检查，下的诊断：肺部感染，这样的诊断不确切，无非是为用抗菌药找一个理由。该做的检查一定要做，不能为用药提供可靠的依据，仍然属于无指征用药。肺炎诊断标准说的很清楚，1－4项中任何一项加第5项，说明第5项很重要。现在是循证医学时代，要努力找取诊断的证据。请记住，诊断为感染性疾病，证据要充足，抗感染治疗前要留取标本，做病原学检查。
二、预防感染，也就是常说的预防性用药，预防用药又分为手术预防用药和非手术预防用药两种情况。
（一）手术预防用药：分为三种情况，一类清洁手术预防性用药、二类清洁－污染手术预防性用药、三类污染手术用药。
1、一类清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需要预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加，如下肢静脉曲张手术，手术范围大；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起博器放置，人体关节置换；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2、清洁－污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：
抗菌药物的选择：视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5－2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大超过1500ml，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短小于2小时的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
基于以上提到的预防用药条件，结合临床实际，在所查阅的手术病历中未见到不用抗菌药物的，不要求不用抗菌药，但用的不要太离谱。
甲状腺腺瘤切除手术、乳腺纤维瘤切除手术 、无人工植入物的腹外疝修补手术，这些手术为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，创面小、手术时间又较短，一般在30－60分钟内，这些手术是卫办医政发〔2009〕38号文件中提到的要求用头孢唑啉的手术，对于这些手术要不折不扣的按文件执行。抗菌药的品种选用头孢唑啉，用法：术前30分钟用药一次，术后q8h应用，总的用药时间不得超过24小时，手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。
乳腺癌手术、骨科去除内固定手术，下肢静脉曲张手术，这些手术也是卫办医政发〔2009〕38号文件中提到的应用头孢唑啉的手术，但是这些手术创面大，用药时间可在48－72小时左右，用药的品种和用法同上。
对正常情况下的剖宫产手术（不是急诊手术、不是待产室转入手术室的剖宫产手术），卫办医政发〔2009〕38号文件要求同样也是用头孢唑啉，用法同上，用药时间可适当延长，主要考虑腹部脂肪多，伤口愈合慢，用药时间控制在72小时左右。
以上要求用头孢唑啉的，如果对头孢唑啉过敏可以用克林霉素。
短时间预防性应用抗菌药物的优点：减少毒副作用，不易诱导产生耐药菌株，不易引起肠道菌群紊乱，减轻病人经济负但，减少护理工作量。
为什么一类切口手术要求用头孢唑啉：头孢唑啉为一代头孢类的代表，作用相对比较好，具有耐青霉素酶、抗菌谱广、价格低廉的特点，这些手术预防的都是切口感染，不是全身感染，针对的是葡萄球菌，所以本着安全、有效、经济、合理的用药原则，头孢唑啉是最好的选择。抽查病历中发现，一类切口手术，可以说用啥的都有，如广谱青霉素类、二代头孢、三代头孢、氟喹诺酮类、大环内酯类等，不是说这些药物无效不能用，而是太浪费、大材小用。一是价格上要比头孢唑啉高出好多倍、作用范围上浪费、更重要的是给细菌耐药提供了条件.
容易导致手术部位感染的危险因素
病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症。
术前住院时间过长、用剃刀剃毛，剃毛过早、手术野卫生状况差。
手术时间长（大于3小时）、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔或失活组织、留置引流物、术中低血压、大量输血、洗手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底。
手术部位感染的危险指数就是高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、免疫低下，患者自身因数很重要，前边提到的用头孢唑啉的手术，不包括病人的高危因素，对有高危因素存在的病人，提倡应用档次高的抗菌力强的药物短期应用。
手术预防用药易犯的错误：
1、时机不当（手术结束后再用药），当然这是以前的情况，但是现在偶而还会见到，手术前0.5－2小时之内不能用上药物。抗菌药物就象站岗的哨兵一样，阻挡细菌的入侵，他是手术预防感染的最后一道防线（一道是消毒、二道是无菌操作、三道是抗菌药物），不要小瞧了这一道防线，要在手术前0.5－2小时之内把抗菌药物用上，或在麻醉开始时用上，使手术过程中入侵的细菌被抗菌药物杀死，不给它活命的机会。从今天讲过后术前的抗菌药最好拿到手术室用，保证用药效果。
2、择期手术，术后用药时间过长。长时间应用抗菌药物，并不能提高抗菌效果，这是在指定的医院试验出来的，不是凭空想出来的。一类切口手术，预防的是局部感染，换药时切口无渗出、无红肿，说明切口已愈合，就没有必要再用抗菌药，抽查病历中发现一类切口手术用药3天、5天的都有，希望以后不要再有类似情况。
3、选药不当，缺乏针对性，如1类切口手术用广谱青霉素、二代头孢、三代头孢，太离谱了。一类切口手术预防的是金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌，要说青霉素是最好的药物，他对葡萄球菌的作用比头孢唑啉强，但葡萄球菌对青霉素的耐药率太高，用青霉素不放心，头孢唑啉对葡萄球菌有作用，耐青霉素酶，价格又低，符合安全、有效、经济、合理的用药原则。葡萄球菌对头孢唑啉也有耐药的，所以要求用头孢唑啉要q8h或q6h应用，改掉以前qd或q12h的用法，确保疗效。
需要注意的问题：
抗生素局部冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡；尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药），包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。如临床上常见的有庆大霉素局部冲洗、呼吸道雾化吸入等，以后不要再进行。如果局部应用有确切的疗效，就应该有局部应用的制剂，到目前为止，抗菌药物还没有局部应用的冲洗剂或雾化吸入剂。
引流问题：可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭引流的不用开放式引流；不起作用的引流尽早拔除；长时间放置引流物不是持续应用抗菌药物的指征。抽查病历中见有甲状腺腺瘤手术、腹外疝手术放置引流条3天才拔掉，说用抗菌药时间长了，对方的回答是引流条还没拔，怎么能停用药呢。
以上说的目的就是强调没有高危因素的一类切口手术，要按要求用头孢唑啉。
（二）非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
1、尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，限于一旦发生感染后果严重者，已明确为病毒感染者一般不应使用抗菌药物。
2、抗菌药物只能在特定状态下或针对某些特定病原菌进行短期预防，不能盲目长期使用。
3、通常针对一种或两种细菌感染的预防用药，不能盲目选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌感染。
4、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。
常见非手术感染的预防用药指征及用药方法

[table=560][tr][td=1,1,84]

综合病症

[/td][td=1,1,251]

预防用药指征

[/td][td=1,1,239]

预防用药方法

[/td][/tr][tr][td=1,1,84]

昏迷

[/td][td=1,1,251]1、体温＞380C；
2、周围血象WBC＞12×109/ L，N＞80%；
3 、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）；
4、有多器官功能衰竭；　
5、糖尿病酮症酸中毒；
6、心肺复苏后。
[/td][td=1,1,239]1定期进行菌群调查
2符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌药敏试验选药

[/td][/tr][tr][td=1,1,84]细胞免疫功能低下，抗体生成障碍
[/td][td=1,1,251]1、与急性传染病有密切接触史；
2、进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作。
[/td][td=1,1,239]1、根据各种可能病原体预防用药；
2、操作前预防用药1次。
[/td][/tr][tr][td=1,1,84]

上呼吸道感染

[/td][td=1,1,251]病毒感染并有下述一项者：
1、疑有继发细菌感染；
2、年龄＜3岁或＞60岁；
3、周围血象WBC＞10×109/ L，
N＞80%。
[/td][td=1,1,239]针对病原菌选药，以β－内酰胺类药物为佳。
[/td][/tr][tr][td=1,1,84]

菌尿症

[/td][td=1,1,251]1、妊娠期妇女，老年人；
2、中性粒细胞＜1×109/L
3、免疫功能低下者。
[/td][td=1,1,239]插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1g或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拨管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗；留置导尿在拨管时追加一次药物。
[/td][/tr][tr][td=1,1,84]

重症肝炎

[/td][td=1,1,251]1、肝性脑病；
2、重度腹水；
3、使用激素。
[/td][td=1,1,239]1、定期进行咽部、粪的菌群调查；
2、消化道局部去污染；
3、肝性脑病可选用头孢噻肟。
[/td][/tr][tr][td=1,1,84]甲亢危象
[/td][td=1,1,251]
[/td][td=1,1,239]头孢噻肟1g iv q8h×1～3。
[/td][/tr][tr][td=1,1,84]

新生儿感染的预防

[/td][td=1,1,251]1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染；
2、新生儿室内有金黄色萄葡球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时；
3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ0以上污染，羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等；
4、产妇生殖道有淋球菌或依原体感染，其经产道分娩的新生儿。
[/td][td=1,1,239]可选用青霉素G20万U　q8h×3天或氨苄西林0.125　iv q8h×3天；可分别选用苯唑西林0.1、青霉素G20万U、氨苄西林0.1静脉用药 q8h×3天；
氨苄西林0.1或头孢噻肟0.1 iv q8h×3天；
淋球菌：用1%硝酸银滴眼液。
衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素药膏涂眼。
[/td][/tr][tr][td=1,1,84]

放疗后感染

[/td][td=1,1,251]1、放疗后中性粒细胞＜1×109/L；

学习了

谢谢老师！