规范激素使用关键在落实

面对激素滥用，有关专家提醒——

规范激素使用关键在落实




　2011年3月22日　中国医药报记者  朱国旺

　　不久前，卫生部出台了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》），旨在规范糖皮质激素类药物（以下简称“激素”）的临床合理使用。北京协和医院主任药师张继春教授在接受记者采访时表示，临床医生，特别是基层医生对激素的使用存在普遍的滥用现象，应该规范；《指导原则》的出台非常有必要，对医生合理使用激素具有重要的促进作用。

　　激素常被当作退热药滥用

　　《指导原则》指出，糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，目前临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍。如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

　　张继春教授说，目前对激素的不合理使用状况没有一个准确的统计数据，但不合理应用的现象比较普遍，其中“重灾区”是基层医院。基层医生对激素滥用比较严重的一个现象是把它当作一个退热止痛的药物使用，而且用得比较广泛。2006年张继春教授随卫生部检查组去南方某医院检查工作时发现：一旦发现患者发热，医生就会使用地塞米松（一种常用的糖皮质激素类药物）。触目惊心的是，在急诊药房，张继春教授发现一个散装盒，里面有67支地塞米松。药房工作人员告诉她，这么多的药很快就能用完。而据张继春教授介绍，北京协和医院的急诊药房每晚最多也只用两三支地塞米松，而且只是给输血患者使用，以减少输血反应。2008年张继春教授在黑龙江调查合理用药情况时发现，基层医生治疗发热患者的常规处方就是安痛定加地塞米松。

　　确实，对发热来说，激素的使用可能会起到立竿见影的效果——很快就能退热，但张继春教授说，这是医生的短视，因为发热本身是机体的一种自身反应，对机体还具有一定的保护作用，有利于诊断。使用激素治疗发热，完全是不合理的滥用。医生如此用药，是只顾眼前利益，不考虑后果。

　　滥用的原因主要是认知不够

　　说到药物滥用，很多人一般会想到抗菌药。其实，和抗菌药一样，激素也是临床上使用非常广泛的一类药物，几乎每个临床科室都会使用，但导致它们滥用的原因却并不相同。

　　张继春说，抗菌药的滥用除了医生知识水平、医患关系的影响等因素外，还有一个重要的原因，就是利益驱动。她说，不可否认的是，目前有些抗菌药存在“带金销售”的现象，有些医生受经济利益驱使给患者不合理地开具昂贵的抗菌药，造成滥用。而激素则不存在这个问题，因为它是一类非常便宜的药物，医生一般不会因为经济原因开具处方，滥用最重要的原因还是医生的水平所限。他们对激素的认识不够，对其适应证、疗程不能很好地掌握。张继春教授说，这种医生的认识不足只有通过教育，才能得到纠正，这就需要进一步普及知识，提高医生水平。“从这一点上说，《指导原则》的出台十分必要。《指导原则》规定了各种疾病的使用适应证、剂量等等。”

　　激素对很多疾病确实很有效。如哮喘，使用激素能马上使症状缓解。然而，很多医生对激素的禁忌证和不良后果缺乏了解，如不知道它会导致库欣综合征，容易引起消化性溃疡、骨质疏松症，可使高血压患者血压更高，容易引起血脂异常等。《指导原则》指出：“应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。”张继春教授说，对激素的使用基本原则是能不用就不用，能用小剂量就不用大剂量。只要按照《指导原则》去做，就能够规避不良反应，降低风险；当使用激素时，必须全面了解患者的病情，因为激素的不良反应常常很严重。张继春教授向记者介绍了她遇到过的一个严重的病例。一名患有结核病的患者却被误诊风湿病，医生给其使用激素治疗，结果使用激素后患者发生结核全身性播散，所幸经过积极抢救才没有酿成死亡的悲剧。她说，目前结核病的发病率又在抬头，临床医生要有根弦，因为对使用激素的患者来说，误诊或漏诊结核病可能会是致命的。当激素用于抗感染治疗时，必须要有抗菌药来保驾；当撤药时，应先撤激素，后撤抗菌药。

　　对一些特殊人群，如儿童，妊娠、哺乳期妇女，《指导原则》均提出了具体的应用原则，如对儿童：“儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。”张继春教授说，即使在一些大医院，一些儿科医生因为对激素使用的认知不足，也会产生使用失误。她举例说，患有免疫系统病的儿童需要长期用激素，有些儿科医生用得剂量较大，疗程也很长，对儿童使用激素更要慎重，因为如果使用不当会影响小孩的生长发育。因此给儿童开具激素处方时，要尽量低剂量、合理疗程。

　　加强督导，使原则落到实处

　　记者发现，《指导原则》的编写专家来自临床各个学科，有内分泌科、风湿免疫科、呼吸科等。张继春教授表示，《指导原则》是按病种编写的，对各种疾病的激素使用方法都有章可循，非常详尽。她说，之前激素的临床使用缺乏规范性的指导，只有各个医院各个科室根据自己的治疗经验制订的一些规范，没有这种由全国临床各科的权威专家达成共识，共同制订的原则，这就可以依其为规范和标准，使得去医院检查和督导有据可依。

　　记者随机问了一些医院的医生，大多数对2月24日出台的《指导原则》表示不知道或不清楚。在接受记者采访时，张继春教授提得最多的是如何将《指导原则》落实。她表示，保证激素的合理使用，仅仅有《指导原则》还不够，医疗机构必须要制订相关细则，并加强落实，同时要加强宣传，让临床各科知晓和掌握《指导原则》；同样，卫生主管部门要加强检查和督导，使医院临床使用激素能够遵循《指导原则》的规定。

　　《指导原则》也指出：“各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订糖皮质激素类药物临床应用实施细则。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。”还指出：“各级各类医疗机构应……依据《指导原则》和‘实施细则’，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。”

　　张继春教授说，2004年卫生部出台抗菌药临床应用指导原则之初，卫生部检查发现临床抗菌药的使用不合理的地方比较普遍；2004年8月，卫生部发布实施《抗菌药物临床应用指导原则》，通过医院管理年的督导检查后，抗菌药不合理使用情况就大大减少。她说，《指导原则》虽然没有法律效应，但告诉了医生应该怎么做。只要好好去抓，《指导原则》应该更容易落实。她还提到，在这方面临床药师的作用不容忽视，“临床药师应该积极下临床，检查激素的使用情况，因为有《指导原则》作为依据，有说服力。”

　　张继春教授同时也谈到，激素的使用尽管大部分是在医院的临床上，但有些方面并不是《指导原则》所能覆盖，如某些保健品、偏方治疗哮喘、风湿免疫疾病等，看似效果很好，但这些产品里面可能加有激素，否则不会有那么好的效果。这就需要教育老百姓不要相信这些偏方，要到正规医院诊治，但这方面难度很大，很多公众并不能听进去。尽管如此，但她还是说：“为了规范激素的合理使用，正面的声音还是要多宣传，多让公众知道合理使用激素的重要性。”