积累临床经验培养系统思维---写好、用好教学药历是临床药师培养的有效途径

zqwlao7 · 发表于 2011-3-3 11:37:47

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积累临床经验培养系统思维
写好、用好教学药历是临床药师培养的有效途径
万波  柴东燕  劳海燕

作用类似大病历  形式异于工作药历
　　教学药历是临床药师在接受培训阶段所写的药历，可以培养临床药师医疗文书的写作能力，也可以作为带教老师指导的依据。它将书本知识与临床实践结合起来，对于帮助药师建立临床思维模式有重要的意义。
　　临床药师在书写教学药历前首先要明确为什么要写以及教学药历与其他药历的区别。教学药历的作用与形式类似于实习医生书写的“大病历”。大病历要求全面观察评价患者各个系统以及疾病发生发展诊断治疗的全过程，以帮助实习医生建立正确临床诊断的思维习惯，大病历主要集中在疾病的诊断上。而教学药历则侧重于观察药物在临床上是如何应用的，药物与疾病、患者以及药物之间的相互作用，以协助药师建立临床治疗的系统思维模式，了解如何根据疾病、患者的具体情况选择药物，如何观察药物的疗效，优化治疗方案，如何正确评价、处理药物的不良反应。
　　教学药历的教学目的决定了该类药历不同于临床药师的工作药历。在应用的对象上，教学药历主要针对参加培训的药师，由于其书写内容全面、细致，并不适用于临床药师日常工作使用。在格式及书写要求上，教学药历有较为明确的规范，并且随着临床药师培训基地工作的进展与全面铺开，中国医院协会药事管理专业委员会对教学药历书写的基本要求也作了明确规定；而临床药师的工作药历，格式则不拘一格，目前尚未形成统一的要求。在书写的内容上，教学药历要体现出教与学的过程，对于患者病情的变化、药物治疗的观察与分析要求更为全面、细致，书写的过程中也需要不断地与带教老师沟通。
　　避免照搬病历  重视个体化应用
　　教学药历贯穿了临床药师培训的全过程，是临床药师能力培养的重要阶梯，针对教学药历的常见问题，及时的引导与纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的重要手段与有效途径。笔者在日常教学病历的批改中常见以下几类问题：
　　问题一：对教学药历的前面一部分，部分药师没有仔细分析就将病历内容复制粘贴过来。这一现象反映出药师不了解书写教学药历的目的，以及药历与病历的差别。病历中的临床诊断与依据主要是帮助医生理清诊断思路、尽早明确诊断；而教学药历中的临床诊断与依据则是为了帮助药师了解疾病的特点与诊断原则。故对于诊断已明确的典型患者更应当仔细阅读病史，并结合书本中该疾病的诊断要点列出该患者哪些临床表现、检查结果支持该诊断。
　　而对于病历中的用药史部分，就更不应照抄了。临床医生对于病史的询问往往更侧重于与诊断相关的内容，当患者用药史自述不清或与诊断关系不密切时，医生往往忽略了该项内容，这正是药师应当发挥作用的地方。通过仔细询问患者的用药史可以了解患者用药的依从性情况；患者对疾病及药物使用的常识了解的程度；患者对药物治疗的心理预期以及患者潜在的合并用药情况等，治疗方案中具体药物的选择及后期的用药指导均需要考虑这些因素。
　　问题二：在书写药物治疗日志时，药师往往认为药历没有特殊内容，容易照抄医生的病程记录。
　　其实药物治疗日志不等同于医生的病程记录。临床药师与医生在患者的治疗过程中所关注的侧重点有所区别，医生重在疾病的变化及总体治疗方案的把握及效果评价，临床药师则更多的关注治疗方案中具体药物的选择、使用过程、疗效及副作用的观察、治疗方案的变化及监护内容的调整等与药物治疗相关的细节。由于侧重点的不同，医生与临床药师观察与记录的内容与角度是有所不同的，药物治疗日志需要体现出这种差异来。而教学药历中的药物治疗日志不仅如此，还应当详细记录分析的过程与依据。如对于慢性疾病、长程治疗、回院复查的患者，关注重点可以放在治疗方案的疗效、副作用及依从性的分析评价上。
　　问题三：药学监护计划围绕药物展开，缺乏个体化和可操作性。有的药师将药物说明书中关于不良反应的部分照搬到了监护计划中，没有结合患者、疾病的具体情况，药学监护计划放在任何一个使用该药的患者身上都适用。
　　其实药学监护计划不等于药物监护计划，需要涵盖药物治疗的效果监护、药物使用及患者依从性监护、药物安全性的监护，只考虑药物可能发生的不良反应是不全面的。还有的临床药师在监护计划中没有明确指出应当监护哪些内容，什么时候监护，怎么监护，因此缺乏可操作性。
　　问题四：在用药教育方面内容不完整、对象不明确，这也是教学药历缺乏个体化的表现。临床药师在用药教育中没有搞清楚指导的对象应该是患者或患者的家属，而不是医务工作者，应该使用普通人能够理解的语言和方式。指导的内容也应当包括患者在药物治疗过程中需要了解的用药常识：服药的时间、疗程、服法、服药过程中需要并可以观察的指标、可能出现的不适及患者可采取的应对措施，配合药物治疗其他生活方式的注意事项等。
　　年轻的临床药师只有通过书写教学药历，不断积累临床经验，建立系统的思维模式，才能够真正地融入到医疗团队，为患者提供高质量的药学监护服务。
　　（第一作者单位：广东省人民医院  第二、三作者单位：河南省人民医院）
　　相关链接
　　药历(medication history)是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历是药师进行规范化药学服务的具体体现，要客观真实地记录药师实际工作的具体内容、咨询的重点及相关因素。