2010心血管病领域研究要点回顾

来源: 中国医学前沿杂志（电子版）2010第4期   作者：郭艺芳1，霍勇2  单位：1河北省人民医院老年病科，2北京大学第一医院心内科

2010年揭晓的多项大型临床研究结果进一步完善了心血管疾病的防治策略，使我们在征服疾病的进程中又迈出了坚实的一步。一些指南性文件的更新则使本领域的最新研究成果得到了及时体现，为临床实践提供了更为科学合理的参照。
1　缺血性心血管病与抗栓治疗
与2009年相似，抗血小板与抗凝治疗仍然是缺血性心血管疾病领域的研究热点。关于氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联合应用时是否会降低其抗血小板疗效的争议仍未终止。尽管此前多项观察性临床研究以及荟萃分析显示与单用氯吡格雷相比，联合应用氯吡格雷与PPI可以显著增加不良心血管事件危险性，但今年正式发表的随机化安慰剂对照试验COGENT研究[1]却表明，奥美拉唑与氯吡格雷之间并不存在相互作用。二者联合应用不仅不会增加血栓栓塞事件风险，还可以降低上消化道出血的发生率。当然，仅此一项研究并不能得出最终结论。在获取更多研究证据之前，我们仍需谨慎对待二者的联用，不宜将PPI常规预防用于服用氯吡格雷的患者。本年内发表的AMYDA-4 RELOAD研究[2]为心脏介入治疗围术期的抗血小板策略提供了新证据。该研究发现，对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，在进行介入治疗术前4～8小时服用氯吡格雷600 mg可以进一步降低主要不良心血管事件风险，且不增加出血性并发症发生率。DES-LATE[3]是另一项值得关注的研究。基于现行指南，置入药物洗脱支架的患者至少需接受为期一年的双联抗血小板治疗，但继续延长治疗时间是否可使患者获得更多获益仍无定论。DES-LATE研究显示，对于已经置入药物洗脱支架且进行双联抗血小板药物治疗1年以上的患者，与单用阿司匹林相比，继续联合应用阿司匹林与氯吡格雷并不能使患者更多获益。心房颤动是临床上一类常见的心律失常，血栓栓塞事件是其致死致残的主要原因。虽然华法林能够有效减少血栓事件，但因需要密切监测国际标准化比值（INR），使其临床应用受到很大限制。以RE-LY研究[4]为代表的数项临床试验表明，达比加群不仅具有可靠的预防血栓事件的疗效，还因其安全性良好而无需常规监测INR。为此，美国药品监管部门于本年度内正式批准将其用于预防心房颤动患者脑卒中事件。
2　高血压
关于糖尿病患者降压治疗的目标值是本年度内最具争议性的话题之一。多年以来，国内外多数指南性文件均建议将糖尿病患者血压控制在130/80 mmHg以下，但认真梳理现有证据不难发现，这一目标值的确定主要基于流行病学研究结论以及专家的推断，却缺乏确凿的临床研究证据。今年揭晓的ACCORD试验[5]降压支研究更对这一目标值提出了巨大挑战。该研究共纳入4734例2型糖尿病患者，旨在比较强化降压治疗（收缩压目标值＜120 mmHg）或标准降压治疗（收缩压目标值＜140 mmHg）对心血管预后的影响。其主要终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡，平均随访4.7年。随访1年时，强化降压组与标准降压组患者平均收缩压分别达到119.3 mmHg与133.5 mmHg。随访结束时，强化降压组与标准降压组患者主要终点事件发生率无统计学显著差异。这一结果提示，糖尿病患者的血压管理应该遵循谨慎适度的原则，过于激进的降压治疗可能不会使患者更多获益。关于老年人群的血压管理也同样如此。虽然欧美国家的现行指南文件推荐将＜140/90 mmHg作为老年高血压患者的降压治疗目标值，但这种推荐也缺乏足够证据。刚刚正式发表的VALISH研究[6]再次对老年高血压患者的最佳目标值进行了探讨。该研究共入选3260例老年高血压患者，将其分为两组，即严格血压控制组（目标收缩压＜140 mmHg）与常规血压控制组（目标收缩压＜150 mmHg）。随访3年后，数据显示两组患者之间主要复合终点发生率无显著差别。本研究结果提示，与欧美国家指南相比，我国高血压指南中所推荐的＜150/90 mmHg的目标值是更为合理的。此外，为更好的规范降压药物的联合应用，美国高血压协会发布了“联合应用降压药物意见书”。该意见书将降压药物的联合治疗方案分为3类，即优先选择的方案、可以选择的方案和不推荐常规应用的方案。优先选择的方案包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）+利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）+利尿剂、ACEI+钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、ARB+CCB；可以选择的方案包括b-受体阻滞剂+利尿剂、b-受体阻滞剂+CCB（二氢吡啶类）、CCB+利尿剂等；不推荐常规应用的联合方案包括ACEI+ARB、b-受体阻滞剂+ACEI、b-受体阻滞剂+ ARB等。
3　心力衰竭
本年度内在心力衰竭的研究方面未取得重要进展，值得关注的临床研究较少。然而在此期间，我国正式颁布了第一部急性心力衰竭诊断和治疗之南，这对于我国心力衰竭的防治具有划时代意义。长期以来，由于急性心力衰竭的研究证据很少，其治疗策略进展缓慢，使得我国急性心力衰竭的防治成为心血管疾病领域的一个薄弱环节。这一新指南的颁布，必将对急性心力衰竭的规范化防治起到积极促进作用。该指南包括急性心力衰竭的流行病学、病因和诱因、病理机制、临床分类、诊断、治疗、基础疾病的处理、急性心衰合并症的处理、急性心衰的非药物治疗、急性顽固性左心衰竭的处理、急性右心衰竭的处理和急性心衰稳定后的后续处理等内容，为临床实践提供了简明实用的参照。
4　血脂异常
今年正式公布的ACCORD试验降脂支研究结果对于完善糖尿病患者的降脂治疗策略具有重要意义。本研究旨在探讨对于伴有心血管高危因素的2型糖尿病患者，与单独使用他汀相比，联合使用他汀和非诺贝特能否使患者更多获益。共入选5518例2型糖尿病患者，随机分为两组，分别予以辛伐他汀加非诺贝特、或辛伐他汀加安慰剂治疗，平均随访4.7年。主要终点为首次发生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡。结果显示，两组间每年主要终点发生率无显著差异，两组间任何预设的次要终点发生率亦无显著差异。对预设的不同基线特征的亚组进行分析发现，联合应用非诺贝特与他汀对男性患者可能有益，但对女性患者可能有害。入选研究时存在高甘油三酯血症与低高密度脂蛋白血症者可能能够因联合治疗获益。本研究显示，对于已经接受他汀治疗的2型糖尿病患者，不加选择的常规加用非诺贝特不能降低其心血管终点事件发生率。 新近揭晓的ASTRONOMER研究探讨了他汀类药物对于主动脉狭窄的治疗作用。该研究采用随机化双盲安慰剂对照设计，共入选269例无症状性轻至中度主动脉狭窄患者，将其随机分为两组，分别接受他汀或安慰剂治疗，并随访3.5年，结果发现应用他汀治疗未能延缓主动脉狭窄病变的进展。本研究提示若无应用他汀治疗的其他适应证，此类药物不宜用于治疗主动脉瓣疾病。
5　糖尿病
近年来，关于2型糖尿病的研究始终是内分泌与心血管病领域的热点话题，2010年同样如此。除了前文述及的ACCORD降压支与降脂支研究外，新揭晓的NAVIGATOR研究[7]也备受瞩目。本研究旨在探讨糖耐量减低患者应用缬沙坦或那格列奈能否降低糖尿病与心血管事件危险性。研究共入选9306例确诊心血管疾病或具有心血管危险因素的糖耐量受损患者，在积极改善生活方式基础上分别为其应用：①缬沙坦或安慰剂；②那格列奈或安慰剂。中位数随访时间5年。结果显示：与安慰剂组相比，缬沙坦治疗可以显著降低糖尿病累积发生率，但未能降低各种心血管终点事件发生率。与安慰剂组相比，那格列奈治疗未能显著降低糖尿病累积发生率，其心血管终点事件亦未减少，但低血糖风险却有所增加。此外，基于新的研究证据，美国糖尿病协会于今年初颁布了2010版糖尿病诊断与治疗的临床实践建议。这一指南性文件首次明确建议将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为2型糖尿病诊断标准，继续将HbA1c≤7.0%做为大多数2型糖尿病患者的血糖控制目标值，将HbA1c水平处于5.7% 至6.4%的人群纳入了糖尿病高危人群。该指南还对糖尿病患者的抗血小板治疗建议进行了重点修订。近来关于抗血小板药物在心血管疾病一级预防中的地位存在较大争议，关于糖尿病患者应用阿司匹林的指征亦备受关注。新近证据显示，低危和中危的2型糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的效果仍有待进一步论证，因此新指南仅推荐为10年心血管风险＞10%的2型糖尿病患者使用阿司匹林进行一级预防。随后，美国糖尿病协会、美国心脏协会以及美国心脏病学会基金会联合发表了“阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件一级预防的专家共识”，并提出了更为具体的建议，其主要内容包括：对于既往无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性T2DM患者且伴有至少1项其他危险因素（吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并发症的高危因素建议服用小剂量阿司匹林进行一级预防。不推荐心血管危险水平较低（50岁以下男性与60岁以下女性且无其他主要危险因素）的T2DM患者常规应用阿司匹林预防心血管事件，此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。噻唑烷二酮类药物的心血管安全性问题也一直备受关注，新近欧洲已决定将罗格列酮撤市，美国也对此药的应用作出了严格限制。
6　其他领域
今年揭晓的EVEREST II研究[8]旨在比较严重二尖瓣反流患者接受经皮MitraClip治疗与外科手术治疗（修补术或置换术）的有效性与安全性。结果表明，对于严重二尖瓣反流患者，应用经皮二尖瓣钳装置进行修补具有可行性，其30天安全性优于外科手术治疗，12个月时的有效性不劣于外科手术治疗。本研究为心脏瓣膜疾病的介入治疗提供了新证据。此外，2010年内在冠心病与心律失常的介入治疗方面也有一些新研究结果公布。
参考文献
1 Clopidogrel and the Optimization ofGastrointestinal Events (COGENT-1)[EB/OL] http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00557921.
2 Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, et al. Clopidogrel reloading in patients undergoing percutaneous coronary intervention on chronic clopidogrel therapy: results of the ARMYDA-4 RELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized trial[J]. Eur Heart J, 2010, 31(11):1337-1343.
3 DES-LATE, 2010-prolonged dual antiplatelet therapy vs 12 months dual antiplatelet[EB/OL].http://www.trialresultscenter.org/study10411%2DDES%2DLATE%2Ehtm.
4 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.[J]. N Engl J Med, 2009, 361(2):1139-1151.
5 ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-1574.
6 Ogihara T, Saruta T, Matsuoka H, et al. Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension (VALISH) study: rationale and design[J]. Hypertens Res, 2004, 27(9):657-661.
7 Presentation of Novartis Satellite symposium during ESC 2004, Munich, Germany and Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin[R], April 2005.
8 EVEREST II mitral-valve clip: It's a good start but still a long way to the top[EB/OL]. http://blogs.theheart.org/meliss ... -start-but-still-a.

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