郭艺芳 路菡婧：ACCF/ACG/AHA更新氯吡格雷与PPI联合应用专家共识

ACCF/ACG/AHA更新氯吡格雷与PPI联合应用专家共识

河北省人民医院 作者：郭艺芳　路菡婧　 2010-11-13


关键词：ACCF/ACG/AHA 冠心病 动脉粥样硬化 抗血小板治疗 PPI

      阿司匹林和氯吡格雷为代表的抗血小板药物是动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防的基石，但此类药物具有增加胃肠道出血的潜在风险。为降低此类风险，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠道疾病学会（ACG）以及美国心脏协会（AHA）于2008年联合发表专家共识，建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI）。然而2009年初所公布的一项大型病例对照研究却发现，联合应用氯吡格雷与PPI可能会增加不良心血管事件的发生，但是随后陆续发表的数项研究所的结论却不尽一致，为临床医生带来诸多困惑。为此，ACCF/ACG/AHA三家学术机构对2008版专家共识进行了更新。新共识对新近所发表的研究证据进行了梳理与评估，对联合应用氯吡格雷与PPI提出了新建议，其要点如下：
        1. 氯吡格雷是预防动脉粥样硬化性心血管病患者血栓事件的有效药物；

        2. 与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可以进一步降低冠心病患者以及支架植入术后患者的血栓事件风险；

        3. 氯吡格雷与阿司匹林单独或联合应用可以增加胃肠道出血风险；

        4. 胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史，高龄，同时应用抗凝剂、类固醇或NSAIDs（包括阿司匹林），以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者发生胃肠道出血的危险性进一步增高；

        5. 与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2受体拮抗剂可以降低上消化道出血危险性，而PPI的疗效优于H2受体拮抗剂；

        6. 对于需要应用抗血小板治疗的患者，建议为曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，存在多种其他出血高危因素者也可考虑应用PPI预防胃肠道出血；

        7. 对于上消化道出血风险较低者不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗剂；

        8. 对于每例患者需要谨慎的权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性服用PPI；

        9. 药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可以降低前者的抗血小板作用，其中以奥美拉唑对氯吡格雷的影响最为显著。但尚不明确这种影响是否具有重要的临床意义；

        10. 关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可以增加不良心血管事件发生率，现有研究未能得出一致性的结论，仍需更多研究进一步论证；

        11. 根据药物基因学检测或血小板功能测定评估氯吡格雷与PPI之间的相互影响的临床价值尚有待论证。




附：2008年ACCF/ACG/AHA降低抗血小板药与非甾体抗炎药的胃肠道风险专家共识要点

    目前，抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的临床应用日益广泛。由于这些药物可能对胃肠道产生不利影响，因此长期或大剂量应用时可能增加患者胃肠道不良反应的风险。为了有效降低这一风险，新近美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠道疾病学会（ACG）、以及美国心脏协会（AHA）联合制定并颁布了专家共识，对相关问题进行了阐述。本共识主要内容如下：

        1．由于NSAIDs与抗血小板制剂（特别是阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于高危患者应给于必要的胃肠道保护性治疗；

        2．使用低剂量阿司匹林进行心血管病预防时可以使上消化道出血事件危险性增加2-3倍。肠溶制剂并不能降低出血性并发症的危险。对于胃肠道出血性事件危险较高的患者，需要予以相应的胃肠道保护性治疗。上消化道出血事件的危险性随着阿司匹林剂量的增加而升高，因此对于长期预防性用药，不应常规使用81mg/日以上的阿司匹林；

        3．联合应用阿司匹林与抗凝药物（包括华法林、普通肝素和低分子量肝素）可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性，其中多数为上消化道出血。因此这种联合用药方式需要严格掌握适应证，且患者需要同时应用质子泵抑制剂。若同时应用华法林与阿司匹林以及氯吡格雷，推荐将其INR控制在2.0-2.5范围内；

        4．不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂；

        5．与单药治疗相比，氯吡格雷与华法林联合使用时可增加严重出血的危险性。所以在联合使用抗血小板与抗凝药物时应审慎权衡利弊与获益风险比；

        6．为预防或治疗NSAID与阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首选药物；

        7．有溃疡病使的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗；

        8．对于发生急性溃疡出血的患者，必须根据患者具体情况决定是否停用阿司匹林。此时需要认真评估患者的心血管系统与胃肠道系统的风险，权衡血栓形成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决定是否需要停药；

        9．对于接受双重抗血小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后可能需要内镜治疗。在此情况下，需要心脏科专家与内镜专家共同评估停用双重抗血小板治疗的时限；

        10．总之，对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。

关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可以增加不良心血管事件发生率，现有研究未能得出一致性的结论，仍需更多研究进一步论证；

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现在的质子泵抑制剂都滥用的太厉害了，有时候其实并不是必须使用的

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