教学药历的意义

教学药历的意义

叶晓芬1 蔡映云2 吕迁洲1

(1复旦大学附属中山医院药剂科, 2复旦大学附属中山医院老年病科,上海 200032)

【摘要】药历可以分为工作药历和教学药历两种。工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据[1]，能体现药师的作用和价值，考核药师的工作质量，以及作为教学科研资料的来源等。而临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段必须书写教学药历。教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及带教老师指导修改的依据等。但是临床药师对教学药历的意义和重要性认识不足，因此临床药师在培训期间对教学药历的书写和修改不够重视，使其不能发挥应有的作用。本文提出教学药历不仅具备工作药历的一般作用，同时具有显著的教学意义。临床药师在培训阶段必须认真完成每一份教学药历，并尽可能多的书写教学药历。

【关键词】临床药师
教学药历
意义

药历是药师下临床参与临床合理用药的全面记录和总结, 是开展临床药学工作必不可少的重要文书。药历可分为两类——教学药历和工作药历。工作药历作为一种医疗记录文书外，还能体现药师的作用和价值、考核药师工作质量以及教学科研资料的来源等。而教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及带教老师指导修改的依据等。教学药历如同临床医师的大病史，在学习培训阶段必须常规书写。笔者之前就教学药历的重点内容做了具体介绍，本文主要探讨教学药历的意义。

一、工作药历的意义

1.为患者进行个体化药物治疗的重要依据

药历是以药物治疗为主的一种日常医疗文书，记录具体的案例，体现个体化的药物治疗。临床药师并非为所有患者建立工作药历，以下几种情况通常需建立药历：① 存在合并症或有伴随用药，且合并症或伴随用药能影响主诉病药物治疗；② 特殊生理状况，如孕妇、乳母等；③ 特殊给药途径，如鼻饲给药、膀胱给药等；④ 重症病例，如重症肺炎等；⑤ 多重耐药病例，如耐多药肺结核、泛耐药肺炎克雷伯杆菌肺炎等；⑥ 应用治疗窗窄、毒性大或相互作用多的药物，如华法林、环孢霉素等。这些特殊病例通常需要个体化的药物治疗方案以及密切的监护措施。

2.药师作用和价值的体现

临床药师参与临床药物治疗，对药物治疗方案的分析和建议、对患者的药学监护和用药教育、与临床医生、护士的沟通合作等都详细地记录在药历中。通过药历能体现临床药师的作用和价值。

3.药师工作质量和工作态度的考核

临床药师在临床的工作质量和工作态度不能象药房的药师那样通过一个量化的指标来考核。但药历恰恰能解决这一问题。通过检查药历药历的内容（包括治疗方案的分析、药学监护计划、用药教育及药师参与情况等）、药历数量以及药历的文字表达等，考核临床药师的工作质量和工作态度。

4.教学科研资料的来源

对重点病人（有伴发症、伴随用药多、特殊生理状态、特殊给药途径等）、疑难病人或典型病例建立药历。长期积累形成药历库，作为以后临床药学教学的案例来源。同时，通过检索药历首页中的关键词（如碳青霉烯类、药源性肝损等），调出所有相关的药历，为临床药师开展科研工作提供资料。

二、教学药历的意义

1.培养系统的临床思维

临床医生是从写大病史开始的，在见习、实习期间及年轻住院医师阶段需要写非常详细的大病史，当其资历到了一定程度之后就只需写工作病史或会诊录。然而就是在写大病史的过程中，他们的临床思维开始逐渐形成。对于临床药师来说，培养系统临床思维的手段主要有床旁教学、互动式教学方法及书写教学药历。教学药历的内容全面系统，书写一份完整的教学药历，需要临床药师对患者的病情及治疗进行全面的了解，对其治疗方案进行详细的分析，同时需要给予药学监护计划及用药指导等。如首次治疗方案讨论包括：治疗原则、药物治疗方案、治疗方案的分析、药学监护计划、用药指导五部分，这五部分内容缺一不可。这种强化教育有助于系统临床思维的形成，久而久之，习惯成自然形成了固有的思维。即便是以后书写简单的工作药历，书写的格式和内容也不会偏离。而培训阶段如果没有形成系统全面的临床思维，一开始便写简单的工作药历，以后很可能会顾此失彼、丢三落四，如忘记对患者进行用药教育，遗漏了药学监护计划等等。

2.督促理论学习、养成理论联系实际的习惯

光看书不看病人或光看病人不看书都不能培养临床药师。我们必须理论联系实际，先看病人后看书，才能培养合格的临床药师。若在临床仅是看看病人，跟临床医生一起查查房，不写教学药历等医疗文书，就没有压力和动力去看书，进行理论学习。我们在为患者建立教学药历时，要对其药物治疗方案进行分析，分析要有科学性，要有理论依据支持。因此需要看书、查阅文献资料。药学监护计划和用药指导也不是凭空建立的，必须根据药物的不良反应、使用注意事项等，也必须进行理论学习。在临床实践过程中，发现临床用药存在的或潜在的问题，并用所学的或所查询到的药学知识（如药剂学知识、药理学知识等）指导临床用药，是临床药师的重要任务之一。

3.积累临床经验

从课堂上、书本里或文献中学到的药学知识是群体的、具有普遍性的。但在临床实践中，针对具体的病人不能完全照搬书本知识，需要进行个体化的治疗和监护，其中包含了很多的临床经验。临床药师在培训阶段学如何“用药”，积累“用药”经验是很重要的。教学药历的书写跟病人的病情及治疗是同步的。即首先发现问题，然后通过理论学习分析问题，提出自己的观点和看法，用理论知识指导临床用药。最后在实践中验证分析的合理性及观点的正确性，从而获得心得体会及经验教训。例如，夜间哮喘患者，口服缓释沙丁胺醇及茶碱控释片，病情一度控制。后因不能进食，置鼻饲管，药物磨碎后经鼻饲管给药。本已控制的夜间哮喘又复发。临床药师认为缓释控释片经磨碎给药，特殊结构破坏，不能达到缓释、长效的作用。建议吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂，并口服长效β2受体激动剂丙卡特罗。换药后夜间哮喘控制[2]。临床药师所写的该病例的药历中显示在实践过程中发现问题，通过分析提出自己观点，并验证了观点的正确性，积累了临床经验。在以后碰到类似问题，能够马上做出反应，给予合理建议。但是，由于没有充分认识教学药历的这一作用，有少数学员回顾性写药历或抄临床医生病史以应付检查。如果不是独立地、与病人住院过程同步地书写药历，药师提不出自己的看法，观点得不到验证，根本达不到积累临床经验的目的。

4.锻炼书面表达能力

目前临床药师不仅缺乏知识，更缺乏能力，书面表达能力就是其中之一，它反映了临床药师的基本功。临床药师医疗文书的书面表达能力普遍不及临床医生，因为临床医生在见习、实习及住院医生阶段就要书写大量的病史，已经过长期的锻炼。而临床药师以前缺乏这方面的培训。故目前规定临床药师在培训阶段需要写很多东西，如教学药历、病例分析、用药教育、读书报告等，其中教学药历是最重要的。教学药历需要书写病史摘要、病程录、出院录等内容。要格式规范、语句通顺、用词恰当、内容精炼、逻辑性强等。在我们基地接受培训的临床药师在早期书写的教学药历中出现过不少错别字、笔误、语句不通、语言繁琐、前后不一致等现象。如将口服的拉丁缩写“p.o.”写成“qo”；将“沙丁胺醇/异丙托溴胺”误写成“沙丁胺醇”；分析中出现过“患者有基础疾病前列腺增生，故停用沙丁胺醇雾化吸入”等令人啼笑皆非的文字；在肺癌化疗的药历中出现“使用水溶性维生素等静脉水化”等概念混淆的分析。但经过一段时间的书写练习，到了培训后期，教学药历的书写质量明显提高。

5.带教老师指导修改的依据，反映学员学习态度和工作能力

学员写完教学药历后，需要带教老师进行修改点评。学员书写的教学药历内容是否完整、重点是否突出、文字是否流畅等也体现了带教老师是否对其进行过认真的指导。因此教学药历是带教老师指导修改的依据，也能体现带教老师的工作责任心及带教质量。通过教学药历可以了解临床药师学员是否认真仔细地观察患者的症状体征，是否进行了必要的药学监护及用药教育，其分析的内容是否有科学依据等。可以让带教老师更全面的了解学员理论学习和临床实践的情况及其工作质量和工作态度，以便及时给予指导纠正。如带教老师在修改某学员的教学药历时发现如下字句“患者使用布地奈德雾化吸入，作用于局部气道，起到扩张支气管的作用”，立即给予点评“布地奈德为吸入糖皮质激素[3]，雾化吸入并非起支气管扩张作用，而是局部抗炎作用”。通过对教学药历的修改，可及时纠正了该学员概念性的错误。

总之，教学药历不仅具备工作药历的一般作用，同时又有显著的教学意义，是临床药师在培训阶段必须书写的最重要的医疗文书。认真完成每一份教学药历，尽量多的书写教学药历对临床药师终生的职业生涯都有非常重要的作用。

参考文献

[1] 潘碧云.临床药师查房与药历的作用[J].中国药学杂志,2007,42(24):1914.

[2] 叶晓芬,蔡映云,吕迁洲.用药剂学知识指导临床用药[J].中国药学杂志,2008,43(14):1108.

[3]
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177.

附：

复旦大学附属中山医院教学药历的项目

药历首页

1.1一般项目：病人姓名、性别、出生日期、住院号、入院时间、出院时间

1.2入院诊断、出院诊断

1.3主要治疗药物（药物分类和药物通用名）

1.4本次药物不良反应

1.5治疗转归（治愈、好转、无效、死亡、自动出院）

1.6签名

入院录

2.1一般项目：姓名、性别、年龄、身高、体重、民族、职业、联系地址、电话、入院时间、药历建立日期

2.2主诉、现病史及药物治疗史

2.3伴发症、伴随用药

2.4既往病史、既往药物治疗史和既往不良反应史

2.5过敏史、个人史、家族史、婚姻史

2.6体格检查及实验室检查主要结果

2.7诊断、诊断依据

病程录

3.1首次治疗方案讨论

3.1.1治疗原则和药物治疗方案

3.1.2治疗原则和药物治疗方案的分析

3.1.3药学监护计划

3.1.4用药指导

3.2病程录其它内容

3.2.1症状体征、实验室检查结果

3.2.1药学监护结果分析——疗效、不良反应和依从性

3.2.3治疗方案修改及分析、相应的药学监护计划和用药指导

出院录

4.1药物治疗总结

4.1.1治疗原则和治疗方案

4.1.2药学监护和用药指导

4.1.3临床药师在本次治疗中的作用

4.2出院带药（包括分析）和用药指导

4.3注意事项和随访要求

药历是"医疗文书"吗?

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学习学习！！！

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