骨科下肢深静脉血栓的预防

一、下肢深静脉血栓形成的机制
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）。血栓形成的三大因素是血流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成大都发生在制动状态，尤其是外伤、手术后。手术创伤引起血小板反应性改变，具有强烈的抗凝作用的蛋白C减少，造成高凝状态。手术时及手术后都要卧床，下肢静脉血流缓慢，血液淤滞在静脉内，大量的白细胞聚集，在移向内皮细胞和基底膜的过程中，易造成内膜损害，激活凝血过程，并发血栓形成。
临床上DVT的易发因素归纳为：有DVT或PE史、吸烟(每天20支以上)、盆腔手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急症手术、外伤、脱水、下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、肥胖、妊娠、产后1个月内、卧床72h以上、严重的内科疾病(心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成，“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。
二、DVT的临床表现
1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
三、DVT的诊断
（一）、下肢深静脉血栓的早期诊断及重要性
　　首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。
1.发病时间的判断对治疗方案的指导意义
　　静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。
2.如何早期诊断下肢深静脉血栓
　　虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。
（二）、DVT的辅助检查
1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简    单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。
2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500 µg/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500 µg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查
4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。
5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。
四、下肢深静脉血栓的治疗方法及适用情况
当诊断明确后可进行溶栓抗凝和祛聚疗法。a)卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻患肢肿胀，当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起来活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带；b)溶栓疗法。病程不超过72 h的病人，可给予溶栓，常用药物为尿激酶，剂量每次8万U溶于5％葡萄糖溶液250～500 mL中静脉滴注。每日2次，用7～10 d。根据纤维蛋白和优球蛋白的溶解时间测定调节用量或用药；c)抗凝疗法。我院一般用低分子肝素钙5 000U每日2次脐周皮下注射。华法林为第1天0～15 mg，第2天5 mg，维持量2.5 mg，以使凝血酶原保持在30％左右为标准。一般维持2个月，但可能有药物严重并发症出血，所以应在严密保护下使用；d)祛聚疗法。包括右旋糖苷、阿司匹林、双嘧达类、潘生丁和丹参以扩充血容量，稀释血流。减低粘稠度，又能防止血小板凝聚，因而可做为辅助疗法。总之，骨折疾病导致活动少，同时合并糖尿病、高血压等疾病，则下肢深静脉血栓形成发生率往往较高。若做到早期防治，可减少并发症的发生。我们认为：a)对于术前高危因素可给予输注丹参液及功能锻炼；b)术中俯卧位时尽量保持腹腔部悬空，避免对下肢静脉血流的压迫［2］；c)术中保证充足的血容量；d)术后鼓励并帮助患者进行双下肢功能锻炼。
（一）、深静脉血栓的规范治疗
　　抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成
　　结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：
　　（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
　　（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。
　　（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。
　　（4）抗凝治疗的时间在3~6个月。
　　（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。
　　(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。
　　（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。
　　（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。
（二）、不规范的深静脉血栓治疗的后果
　　不规范治疗往往有以下几个方面：
　　1.以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
　　2.抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。
3.抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。
（三）、有出血倾向的病人可选择的治疗方式
　　病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。
（四）、机械预防措施
    包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
（五）、人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防
（1）目前有下列三种方法（选其中之一）：
   1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低     分子肝素；或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
   2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。
   3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d。
（2）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
（3）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。
（六）、髋部骨折手术 DVT 的药物预防
（1）目前有下列三种方法（选其中之一）：
1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。
（2）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 7～10d。
（七）、开始预防的时间和时限
    对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 28～35d。
（八）、注意事项
（1）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。
（2）对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。
（3）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。
（4）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。
（5）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。
（6）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。
（7）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。
五、下肢静脉血栓的预防
骨科手术后由于各种原因使下肢深静脉血栓发病率明显增高，我们医护人员要加强预防护理。
（1）急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。
（2）尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。
（3）严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。
（4）避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
（5）给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
（6）每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。
（7）预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。
（8）下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。
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