两学会更新癌症贫血治疗指南

10月25日，《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）在线发表了新版美国临床肿瘤学会（ASCO）及美国血液病学会（ASH）成人癌症患者应用红细胞刺激药物（ESA）临床实践指南（表1）。新版指南对ESA的应用范围作了更严格的限定——正接受骨髓抑制性化疗、血红蛋白（Hb）水平低于100 g/L的癌症患者，而上一版指南（2007版）则建议Hb水平100～120 g/L时可以考虑ESA治疗。指南强调，考虑应用ESA前，应权衡可能的风险（血栓栓塞、生存期缩短）和获益（减少输血）。  

　　□评论  

　　第二军医大学附属长征医院王杰军教授：几乎与2010版ASCO/ASH指南更新同步，我国的肿瘤相关贫血专家共识也已于2010年首次发布。  

　　纵观数年来肿瘤相关贫血领域的变化，关于在肿瘤患者中使用ESA的疑问和探讨从未停止。这些疑问和探讨归结起来主要集中在两个方面：①在肿瘤人群中，什么样的患者适合使用ESA？②使用ESA对肿瘤进展、生存期会产生何种影响？ASCO/ASH指南编者和我国肿瘤相关贫血专家共识的编者都在尝试从目前仍然十分有限的证据中寻找上述问题的答案，并提出未来的期待。  

　　通览ASCO/ASH指南和我国的专家共识可以发现，目前关于ESA的研究提示ESA可以用于治疗肿瘤化疗相关性贫血，以减少因贫血而导致的输血需求，同时也可以提高患者的生活质量。但目前的观点不主张在非化疗相关性贫血的肿瘤患者中使用ESA。共识中对使用ESA后的Hb目标值作了相应的限制，同时也希望有更多的随机对照临床研究来完善这一标准。鉴于ESA治疗影响肿瘤进展和生存期的相关研究结果尚有争议，目前已经取得的共识是使用ESA的首要目标仍然是维持Hb不超过120 g/L，以减少输血需求、提高生活质量。  

　　□观点  

　　指南数据评价委员会共同主席、美国威斯康辛医科大学利佐（Rizzo）教授：最近人们认识到ESA含有血栓栓塞、肿瘤进展及生存期缩短的风险，评价委员会重点关注了风险数据，对于支持ESA升Hb和减少红细胞输注等益处的数据未作重复评价，因其证据已经很充分。  

　　新版指南确认了ESA的疗效在于减少红细胞输注需求，有大量数据说明了这一点。当然，这些数据也是这类药物获得批准的最初依据。最初的相关研究所设计的观察转归也是减少输血，所以这些研究在检测这一转归方面有很高的把握度，但在检测晚期转归如生存期方面把握度不够，这些风险数据需要后来的规模更大、随访更久的研究以及荟萃分析才能提供。2007～2010年新出现的证据证实了这类药物对特定的癌症患者有血栓栓塞和缩短生存期的风险。  

　　新版指南强调，为遵循FDA的“ESA应用只限于接受姑息性化疗的癌症患者”新规定，需要借助临床判断确定化疗目标。在研究证据中，治愈性和姑息性化疗的区别并无正式标准，因为没有临床研究将入组患者作这样的分层并进行比较。隐含的信息就是，这类药物可能有害，不能用于有望治愈的患者。  

　　表1 2010年ASCO/ASH癌症患者应用ESA指南推荐要点  

　　一般推荐  

　　决定应用ESA前，应根据病史、体格检查和诊断性检测，识别化疗或基础造血系统恶性疾病以外的贫血原因。  

　　不同ESA疗效比较  

　　*促红细胞生成素和达依泊汀的疗效和安全性等同。  

　　化疗诱导贫血：ESA治疗启动阈值  

　　对于化疗相关性贫血并且Hb浓度降至100 g/L以下的患者，推荐促红细胞生成素或达依泊汀作为治疗选择，以减  

　　少输血。红细胞输注亦为治疗选择，视贫血严重程度和临床情况而定。  

　　化疗诱导贫血：100 g/L≤Hb＜120 g/L时启动ESA治疗  

　　目前仍无证据可确定启动ESA治疗的最适Hb水平，因此是否启动治疗应通过临床判断、ESA危险获益权衡以及  

　　患者偏好。临床条件允许时亦可选择红细胞输注。  

　　血栓栓塞危险  

　　*临床医师对嘱以促红细胞生成素或达依泊汀的患者应警示血栓栓塞危险，随机临床试验及系统评价显示血栓栓  

　　塞危险增加，但未确定特异性危险因素，因此临床医师在考虑应用这些药物时应谨慎并借助临床判断。  

　　起始剂量及剂量调整  

　　推荐参照美国FDA指南：促红细胞生成素起始剂量为150 U/kg每周3次或每周4万单位皮下注射。达依泊汀起始  

　　剂量为每周2.25 μg/kg或500 μg每3周皮下注射。剂量调整应遵循FDA推荐。化疗完成后应停止ESA治疗。  

　　无反应者停药  

　　*对于治疗无反应（Hb增加＜10～20 g/L或输血需求未减少）者，促红细胞生成素或达依泊汀持续治疗超过6～8周  

　　若未见有益，ESA治疗应停止。对无反应患者应查找基础肿瘤进展、铁缺乏或其他贫血病因。  

　　Hb目标  

　　Hb可以升至避免输血所需的最低浓度，可能随患者及条件而不同。  

　　当Hb达到足以避免输血的水平，或任意2周内升幅＞10 g/L时，宜调整并降低ESA剂量以避免过多的ESA暴露。  

　　监测铁及补剂  

　　*基线期和定期监测铁、总铁结合能力、转铁蛋白饱和度或铁蛋白水平并补足铁，可能有助于减少ESA需要量，使  

　　患者症状改善最大化，并明确对ESA治疗无充分反应的原因。尚无足够证据可供确定监测时间、周期及方案。尽管对铁缺乏患者一般建议补铁以增强ESA治疗反应，但证据仍不足以支持常规应用静脉补铁。  

　　未同时接受化疗的贫血患者  

　　对于未同时接受骨髓抑制性化疗的患者，建议不采用ESA治疗癌症相关性贫血，骨髓增生异常综合征低危患者为  

　　避免输血而应用ESA属例外。  

　　接受同步化疗的非髓性血液恶性肿瘤患者的贫血治疗  

　　*对骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病患者，建议在考虑促红细胞生成素治疗前，采用化疗和（或）类  

　　固醇激素初治，并观察单纯通过肿瘤缩减取得的血液学转归。若化疗后Hb未见升高，对出现化疗相关性贫血的骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病患者，促红细胞生成素或达依泊汀治疗应遵循推荐1～8。当与化疗药物同时应用、患者具有血栓栓塞并发症高危疾病时，应用促红细胞生成素或达依泊汀需要特别谨慎。输血亦为治疗选择。  

　　注：*表示与2007版相比未更新  

　　链接·外源性Epo对癌症患者的可能作用机制图 与ESA治疗相关的患者生存不良转归机制仍需要进一步研究，据推测促红细胞生成素（Epo）可能通过其同二聚体受体（EpoR）促进肿瘤进展，并作用于肿瘤微环境，从而发挥直接作用，同时Epo也可通过全身作用间接影响患者总体转归[摘译自《临床癌症研究》（Clin Cancer Res 2008, 14: 4685）]。   来源:中国医学论坛报

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