病历用药有疑问，请相助！

患者 男   79岁  慢支急发 肺心病 肺癌晚期
住院时间  1月1日至2月18日   未逾 自行出院
药敏结果   1月26日报     产ESBLS菌  对头孢哌酮舒巴坦 阿莫西林棒酸均中介，对泰能敏感 ，头孢他定、头孢噻肟、头孢唑啉、左氧氟沙星、氨曲南均耐药，头孢地嗪未作药敏。
用药情况：
        氟康唑  100ML QD    1月1日至  1月17日
                头孢地嗪 2.0    1月1日至  2月17日
         病毒唑  0.4     1月26日至    2月17日
体症：  不发热   轻度贫血  近26年多来反复发作咳、喘 无咯血呕血   呼吸急促  中上腹轻压痛   双下肢脬肿  
既往史：高血压  冠心病   十二指肠球部溃疡  有反复上消化道出血史
检查项目：WBC正常   9.70....    大细胞群高
          T3、T4低  2.8、7.5
                    衣原体、支原体、结核抗体  阴性
           尿酸687.0 高   尿素氮 8.81 高  
           肝功正常
    为什么一开始就用上氟康唑？
    用药与药敏结果不符，不明白用意。（该医生是副主任医师）
   为什么入院时不及时作吸痰（痰不易咳出），早作病原菌培养？  这是我个人的见解，请大家帮忙分析一下！

细菌培养采的是痰还是血？

怀疑？氟康唑，对肝脏损害非常大，78岁的老人，肝功能很弱了，游离态的药物会增多！氟康唑是抗真菌药啊！如果用甲硝唑或奥硝唑，还能理解！氟康唑不能理解啊！

当然是因为钱了!!!大扶康好贵的!!!而且地嗪也很贵,提成很高啊,真不知道这破药价格物价部门怎么批的,其治疗效果远不如头孢三嗪.
不应使用氟康唑,没有使用依据.ESBL可使用倍能、头孢三嗪、头霉素、4代头孢，泰能会诱发精神症状也不适合。

补充说明    是痰培养    检出大肠埃希氏菌
请问，如果没有药敏试验，怎样的情况可使用氟康唑？

回复楼主，没有药敏试验，只要CT片子上显示有真菌感染的可能，医生就有可能使用氟康唑。还有就是真菌的培养大约需要等两周以后才能出结果，所以如果拍片显示患者有可能是真菌感染的话，医生就有可能先上药。本例中，也不能完全就说是医生乱用氟康唑，如果本例中医生是看片后并结合患者痰的性状认为有是真菌感染，那就无可厚非该医生的用药。

说一点：药敏培养也只是一个参考，不是用药的金标准哈

原帖由 huhaibo1116 于 2008-4-16  09:58 发表
回复楼主，没有药敏试验，只要CT片子上显示有真菌感染的可能，医生就有可能使用氟康唑。还有就是真菌的培养大约需要等两周以后才能出结果，所以如果拍片显示患者有可能是真菌感染的话，医生就有可能先上药。本例中， ...

如果拍片显示患者有可能是真菌感染的话，???拍片可以看出真菌感染???请问:如何诊断?

药敏结果将误导临床医师用药,因此临床用药与药敏有不一致的现象。
细菌药敏与临床药效不符的常见原因  
作者：卢亚林　万军    来源：中国误诊学杂志  


使用抗生素应以细菌药敏实验结果为依据, 但临床对此往往并不重视, 原因是细菌的药敏结果与临床药效出入较大, 有时甚至出现用敏感药无效, 而用不敏感药有效的情况。究其原因很复杂, 主要有如下几个方面:
1 体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 , 主要是因为体外和体内的环境不同, 有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 导致出现体外敏感, 而体内耐药的情况。

2 一些细菌产生耐药性。例如产超广谱B2内酰胺酶的大肠杆菌和克雷伯菌对头孢菌素及氨曲南, 沙门氏、志贺氏菌对第1、2代头孢菌素及氨基糖苷类药物的体外药敏试验有时可能呈敏感, 但临床治疗是无效的, 报告药敏结果时需要对此类结果进行修正和说明。

3 致病菌判断不正确, 或者没有检出, 我们认为这才是最可能原因。首先, 一般医院检验科微生物实验室做细菌培养仅限于需氧非苛养菌的检测, 而对于厌氧菌、L 型细菌以及一些对氧或营养有特殊要求的细菌都不能培养出来, 如果这类细菌才是病原菌的话, 当然有问题了。另外, 对于一些有正常菌群寄生的感染, 如: 呼吸道(如痰液、咽拭子) 等, 致病菌的判定是个难题, 需要检验者具备较丰富的经验, 致病菌判断错误, 药敏与药效不符也就难免了。

4 药敏试验方法选择错误导致药敏结果不正确。例如, 根据NCCL S 规定, 非肠杆菌科革兰氏阴性杆菌除铜绿假单胞菌和不动杆菌可做纸片扩散法药敏试验外, 假单胞菌属其它细菌、嗜麦芽窄食单胞菌和其它苛养不发酵葡萄糖的革兰氏阴性杆菌的药敏试验均需用稀释法。

5 药敏纸片或药物浓度变化或失效, 造成假耐药情况。这主要是试剂质量问题, 最容易出问题的是氨苄西林、替卡西林、哌拉西林纸片和亚胺硫霉素水剂。

6 临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异, 也是造成细菌药敏实验结果与临床药效不符的原因。

7　严格按要求做药敏试验也是很重要的, 包括选用合格的平皿、琼脂、培养基的厚度、菌液的浊度、孵育的温度及时间等。