类风湿关节炎治疗新策略

类风湿关节炎治疗新策略
孙凌云，南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科，210008
生物制剂的诞生给类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的治疗效果和预后带来了戏剧性的变化，一些新的标志物和影像学检查手段为RA早期诊断提供了帮助。因此，早期诊断、早期治疗、达标控制、个体化治疗已成为RA治疗的新策略。
　　一、RA早期诊断和分期
　　近年来对早期RA的诊断时间极大地提前，以往RA的早期诊断时间定义为1～2年，部分进展快、病情重的患者在2年内就已出现了骨的破坏和关节间隙的狭窄。2008年美国风湿病学院（ACR）提出了RA治疗的建议，重新界定了RA的分期：非生物缓解病情抗风湿药（DMARDs）临床试验中，早期＜6个月，中期6～24个月，晚期＞24个月；生物DMARDs临床试验中，当疾病高度活动时，早期中又分为≤3个月和3～6个月，中期和晚期不变。新的分期为早期治疗RA和控制病情进展赢得了时间。应该强调1987年美国风湿病协会（ARA）RA分类标准不适合于早期RA的诊断，特别是X线片出现骨的破坏和关节间隙狭窄往往不是疾病的早期，即使RAⅠ期的骨质疏松改变也是在骨量的丢失＞35%以上才表现出来。在X线改变以前MRI能较早发现RA患者的骨髓水肿和破坏，对RA的早期诊断帮助较大，应成为RA分类标准的指标之一。对一些未分化关节炎（UA），抗体的联合检测如抗环瓜氨酸抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体阳性对UA发展为RA的预测也有一定的帮助。
　　二、RA治疗的演变
　　传统RA治疗的模式有金字塔、倒金字塔、上台阶、下台阶等，这些模式在非生物DMARDs治疗RA中起了一定的作用，但存在弊端。随着生物DMARDs的使用及疾病活动度评价体系的改进，RA治疗的模式在不同的患者中也不同。应根据疾病的发病时间、疾病活动性评分选择方案。28个关节疾病活动度评分（DAS28）近年来被广泛用于RA病情活动度的评估，分低（评分≤3.2）、中（3.2＜评分≤5.1）、高（评分＞5.1），DAS28＜2.4认为RA缓解，但缓解并不意味着RA没有疾病活动和缓慢进展。1996至2008年ACR三次提出RA药物治疗的建议，非生物DMARDs的选择只剩下羟氯喹、来氟米特、甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素、柳氮磺胺吡啶（SASP），而传统的金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤已不再被提及；生物DMARDs为依那西普（益赛普）、英夫利昔单抗（类克）、阿贝西普、阿达木单抗、利妥昔单抗。
　　三、RA治疗目标的改变
　　1981年ACR就提出了RA治疗的最终目标是诱导RA完全缓解，并制定了临床缓解标准；2002年进行了修订，除了满足临床无症状外，还加上了放射学无进展，美国食品及药物管理局（FDA）对RA缓解的标准更严格，在不用药情况下临床无症状加放射学无进展＞6个月以上，这部分缓解的患者也许为真正意义上的治愈。BeST（Dutch acronym for Behandel-Strategieen treatment strategies）试验告诉我们初始英夫利昔联合MTX治疗的RA患者第4年有18%无需任何抗风湿药病情缓解。因此，治疗的进展和预后的良好转归改变了以往认为RA是不能治愈需长期用药的禁锢，关键是要早期达标控制才能阻止病情进展。当今治疗RA的理想目标是要达到临床缓解和骨关节的无破坏，至少要达到临床缓解和骨破坏的无进展，保持关节的正常生理功能。但对部分病情进展快、病情重、治疗反应差的患者仍难以达到理想的目标。
　　四、RA达标治疗的措施
　　首先要确定RA病情活动的轻重和进展程度及病程长短，对于有不良预后因素存在的患者：（1）发病年龄轻；（2）6个月内两种DMARDs治疗无效；（3）DAS28≥4.02；（4）关节肿胀＞3个，健康评分（HAQ）＞4；（5）血沉和（或）CRP升高；（6）X线或MRI侵蚀表现，应早期联合DMARDs治疗，每2～3个月评价一次，如RA病情改善不足20%应调整方案。迄今为止，MTX仍然是治疗RA最有效的首选非生物DMARDs药物之一，早期病情轻的RA可单独用药，它可联合其他DMARDs药物，如来氟米特、羟氯喹、SASP、米诺环素。对于我国RA患者，其他非生物DMARDs如青霉胺、雷公藤也可联合MTX使用，对部分患者也有一定的疗效。方案调整有：（1）MTX加量（15～20 mg/周）；（2）MTX联合的药物种类增加；（3）MTX加生物制剂治疗，生物制剂首选的是肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂（Enbrel，益赛普 25 mg 每周2次皮下注射）或英夫利昔单抗（3 mg/kg，0、2、4、8…周静滴），每次随访控制未改善≥20%时，应调整原方案。一般MTX联合治疗6个月如病情仍未改善，应采用MTX+抗TNF-α生物制剂治疗，治疗3～6个月仍无效，需更换另一种抗TNF-α生物制剂或非TNF-α生物制剂，如阿贝西普、阿达木单抗、利妥昔单抗。以往认为小剂量糖皮质激素对RA治疗有益，但目前认为小剂量糖皮质激素不宜长期使用，即使5 mg/d的糖皮质激素长期使用也会加快骨质疏松的发生和发展，应尽早停止使用。
　　五、RA治疗存在的问题
　　长期以来RA的治疗存在许多误区，主要原因是对RA的早期诊断和治疗达标的认识不够，导致了许多进展快、病情重的患者失去了早期治疗的机会，最终引起骨关节的破坏和功能障碍。问题包括：（1）长期使用糖皮质激素和非甾类抗炎药（NSAIDs）为主；（2）长期使用单一的DMARDs药物无效，也没有按达标控制来调整治疗方案；（3）长期中药治疗为主，甚至用所谓的“偏方”治疗，现在许多的祖传秘方胶囊丸内其实主要成分就是糖皮质激素加NSAIDs，对患者虽有止痛消肿作用，但长期使用不能控制病情，最终导致骨破坏、严重骨质疏松、功能障碍；（4）病情进展快、病情重有不良预后因素的患者没有及时选用MTX加生物制剂治疗；（5）没有定期监测肝肾功能和血尿常规等，造成患者的严重不良副反应；（6）病情控制后也不调整方案、减少药物的剂量、种类等。
　　六、RA展望
　　对RA病情发展规律的深入认识以及新的药物和治疗方法的出现，控制RA在萌芽状态，达到根治RA的目的将成为可能。新的生物标记物和影像学检测对RA的早期诊断和预后的判断有重要的参考价值。RA疾病活动的评估体系如ACR20、ACR50、ACR70及DAS28、DAS44还有待进一步完善，缓解临床症状和阻止骨破坏的进展是RA治疗追求的根本。

类风湿性关节炎女性多于男性，20至45岁为发病高峰，无法根治
类风湿性关节炎会有晨僵现象，一般在一小时以上，而其它关节炎晨僵时间小于半小时
类风湿性关节炎一般有不同程度的贫血，部分RA血小板增高，ESR多有极度增高，类风湿因子RF有20%患者早期为阴性，RF滴度越高，愈后越不好，更需强有力的治疗
类风湿性关节炎与风湿性关节炎的不同是风湿性关节炎是链球菌感染后引起的，ESR不高，ASO高，主要用青霉素和阿司匹林治疗，很少用激素，与类风湿性关节炎是两类病
类风湿性关节炎的治疗有非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药以及慢作用抗风湿药
其中慢作用抗风湿药通常要连续治疗至少六周至八周，慢作用抗风湿药能够减缓和防止关节变形和强直，使病情长期稳定，减少发作。
慢作用抗风湿药包括甲氨蝶吟，爱若华，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，羟氯喹
其中甲氨蝶呤为类风湿性关节炎的金指标

高度关注，谢谢

谢谢，这个治起来很麻烦

治疗确实是个棘手的问题，很多病人都错过了最佳治疗时机。

感谢分享！学习了

本人不幸刚好疑似得了此病，此贴很有帮助。谢谢！

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