该用什么抗生素？

一患者胸壁窦道手术后切口不愈和，但不发烧，全身无其他症状，伤口脓汁作药敏为只有万古霉素、利福平、复方新诺明敏感，利福平、复方新诺明我院没有，万古霉素不能外用，医生认为只有伤口不愈和而无其他症状没必要用万古霉素，而且患者也承担不起万古霉素费用，不知应该用什么抗生素可以外用治疗。

切口脓液培养出什么细菌？其实药敏试验提供的抗菌药物并非齐全，跟提供试剂也有关系。
   术后切口感染是外科病人最常见的医院感染之一，占外科病人医院感染的13％-40％。切口感染的诊断标准：①切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。②深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液。③自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热≥38℃，局部有压痛。④再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据。⑤临床诊断基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性。
  还要关注切口不愈合原因：导致切口感染的原因很多。其中一部分与手术无关，如糖尿病、支气管炎等，加强术前营养支持，改善机体内环境，纠正诸如贫血、低蛋白、维生素及微量元素的缺乏、术前合理使用抗生素等措施，可减少术后感染的可能性

以下文章可以参阅一下：
切口感染的治疗体会
来源：中华现代外科学杂志 作者：陶站群，李岗

切口感染是外科手术后常见并发症，常给病人造成很大的痛苦。本文通过175例切口感染的诊治分析认为：早期发现和处理是加速感染切口愈合的前提；积极的局部处理是加速感染切口愈合的关键；适当的全身治疗对加速切口愈合是有益的。

    1  资料与方法
    1.1  一般资料  本组共175例，其中男111例，女64例，年龄5～82岁。感染深及皮下69例，深及肌层85例，深及腹腔并肠外露1例，植入补片并切口感染3例，发生坏死性筋膜炎3例，切口感染并发胃瘘3例，胰瘘2例，小肠瘘4例，结肠瘘5例（不包括因治疗而造瘘者）。常规细菌培养71例，其中大肠杆菌26例，绿脓杆菌19例，金黄色葡萄球菌13例，表皮葡萄球菌6例，无细菌生长7例。本组均未做厌氧菌培养。同时伴有糖尿病14例。
    1.2  治疗方法  （1）拆除缝线，清除积脓、异物，换药，引流47例；（2）拆除缝线，清除脓液及坏死组织、异物，过氧化氢、甲硝唑或抗生素溶液冲洗，6%高渗盐水纱条或抗生素盐水纱条疏松填塞引流创口114例，其中26例于创口肉芽组织新鲜时二期间断全层缝合创口，7例于肉芽组织新鲜时行创面植皮；（3）感染切口换药同时行胃瘘引流3例，胰瘘引流2例，择期行小肠闭瘘术3例，结肠闭瘘术4例，瘘管切除、关闭内口、右半结肠切除1例，植入补片再次取出1例。

    2  结果
    临床治愈167例（95.4％），死亡8例（4.6％）。死亡原因：坏死性筋膜炎1例，感染性休克5例，恶性肿瘤晚期恶病质1例，小肠瘘致衰竭死亡1例。

    3  讨论
    3.1  早期发现和处理是加速感染切口愈合的前提  抗生素已广泛应用于临床，但仍不能杜绝切口感染。重视术后对切口的观察，如：轻度发热、切口跳痛不适、局部水肿、充血、渗出，早期发现感染，及时处理，可以减轻感染造成的局部损害，缩短愈合时间。
    3.2  积极的局部处理是加速感染切口愈合的关键
    3.2.1  敞开换药，充分引流，促进愈合  若发现切口感染，局部脓肿形成，应立即拆除缝线，开放切口，清除积脓、积血和异物，剪除坏死组织，充分引流脓液，坏死组织及脓液较多时可每日换药2～3次。
    3.2.2  降低细菌浓度，造成不利于细菌生长的条件  切口感染多为混合感染，尤其是腹部及会阴部切口。其中需氧菌多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，厌氧菌多为G-脆弱类杆菌、G+梭状芽孢杆菌、G+厌氧球菌。换药时，用3％双氧水和0.2％甲硝唑或抗生素溶液彻底冲洗，再用6％高渗盐水抗生素纱条疏松填塞、引流创口。冲洗可以降低细菌浓度；甲硝唑及抗生素可以杀灭或抑制创口内的细菌；双氧水可以提高组织的氧化还原电位，造成不利于细菌生长的环境；高渗盐水可以造成局部高渗，抑制细菌生长，同时可以减轻组织水肿，促进肉芽组织生长。我们曾用不同浓度的高渗盐水换药，3％高渗盐水因换药后组织液渗出的稀释降低了浓度而不能提供有效的高渗环境，而10％高渗盐水的抑菌和减轻水肿的效果较好，但因浓度高，局部疼痛，故6％的高渗盐水既可提供较好的高渗环境，又能减少的痛苦，效果较好。
    3.2.3  适时的二期缝合和创面游离植皮  经过上述处理的创口于1周左右肉芽组织多生长良好，肉芽组织呈新鲜粉红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血，具有一定的抗感染能力。（1）对于较深的创口，可仔细冲洗、清除残存的坏死组织，粗丝线间断全层缝合，针距较一期缝合略宽，切口内置纱条或橡皮片引流，24h拔除引流管。经二期缝合切口的愈合与一期缝合瘢痕差不多，愈合时间约15天，本组26例行二期缝合创口愈合较好。（2）对于大而浅的创面，于肉芽组织15天生长良好时，可行游离植皮，加速创面愈合，并可减少愈合后创面瘢痕，如本组7例行邮票植皮，效果较好。
    3.2.4  特殊感染切口的处理  （1）经久不愈的创面，肉芽组织常过度增生或老化、纤维化，可刮除过度增生、老化的肉芽组织，高渗盐水换药，使肉芽组织转为新鲜；或切除老化、纤维化的创面后缝合。（2）对于窦、瘘形成的处理：应用泛影葡胺作窦、瘘管造影，以明确窦、瘘的深度、走向、有否异物存留、与腹腔脏器的关系。对于窦道，可刮除窦道周围瘢痕组织至基底部，胰岛素、高渗盐水纱布填塞、引流，促进愈合；不能愈合者，可手术切除窦道及其周围的瘢痕组织，并同时取出异物，一期缝合；或采取相应的手术方式消除内口。如本组3例行小肠闭瘘术，4例行结肠闭瘘术，1例行瘘管切除、右半结肠切除术。（3）对于植入补片感染者，因补片的组织相容性较好，且有一定的抗感染能力，可经换药促其愈合而不必取出补片；如排斥现象明显、渗出较多时，可手术取出补片，本组1例。

    3.3  对于无全身症状及无伴随疾病的感染切口，不必做全身处理  对于伴有全身症状，甚至发生感染性休克者，可根据切口感染情况及细菌培养+药敏结果全身应用有效的抗生素及其他相应治疗；糖尿病者应在控制饮食的基础上应用口服降糖药或注射胰岛素，使血糖、尿糖控制在正常范围；重度营养不良和贫血，因蛋白质耗竭影响愈合，可间断输全血、血浆、白蛋白及经静脉补充氨基酸及能量，并改善饮食，达到正氮平衡。另外，与切口愈合有关的VitC、VitA、VitD及微量元素锌的补充对加速切口愈合也是有益的。
    作者单位： 154100 黑龙江鹤岗，鹤岗矿业集团公司总医院普外科


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[ 本帖最后由 临药之～ 于 2008-3-30  21:51 编辑 ]

感染细菌是耐药金葡菌，患者是40岁，无其他疾病，也无全身症状，现在不知用什么药外用治疗。

我治疗过2例皮肤软组织感染的耐药金葡菌感染，静脉用药：磷霉素+头孢哌酮钠/舒巴坦钠，局部伤口用生理盐水彻底清洗后再用丁氨卡那注射液（用生理盐水配好，控制浓度）注到伤口周围组织中，效果不错，没有用万古！
注意点：磷霉素要求治疗量高限，不然效果不好；丁氨卡那霉素局部用药前一定要挤压伤口的分泌物，那些分泌物就是细菌的老窝，丁氨卡那先冲洗伤口，然后在切口处皮下稍注射部分药物。

另，头孢哌酮/舒巴坦可能药敏提示耐药，但是配合磷霉素也能有效，所以这组联合用药磷霉素是关键，如果考虑头孢哌酮/舒巴坦太贵，也可以换左氧氟沙星，喹诺酮类药物对金葡菌的力度是：氧氟（或左氧）＞氟罗＞依诺＞诺氟＞环丙

临药之～
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（3.2.2  降低细菌浓度，造成不利于细菌生长的条件  切口感染多为混合感染，尤其是腹部及会阴部切口。其中需氧菌多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，厌氧菌多为G-脆弱类杆菌、G+梭状芽孢杆菌、G+厌氧球菌。换药时，用3％双氧水和0.2％甲硝唑或抗生素溶液彻底冲洗，再用6％高渗盐水抗生素纱条疏松填塞、引流创口。冲洗可以降低细菌浓度；甲硝唑及抗生素可以杀灭或抑制创口内的细菌；双氧水可以提高组织的氧化还原电位，造成不利于细菌生长的环境；高渗盐水可以造成局部高渗，抑制细菌生长，同时可以减轻组织水肿，促进肉芽组织生长。我们曾用不同浓度的高渗盐水换药，3％高渗盐水因换药后组织液渗出的稀释降低了浓度而不能提供有效的高渗环境，而10％高渗盐水的抑菌和减轻水肿的效果较好，但因浓度高，局部疼痛，故6％的高渗盐水既可提供较好的高渗环境，又能减少的痛苦，效果较好。）

版主同志，你给的范围太大了，如果是临床医生让你给耐药金葡菌一个治疗建议，你给出那么一大串，肯定要挨板子，嘻嘻！

谢谢！收获很大。现在我了解到临床医生让患者自己买来利福平针、复方新诺明片，现在患者口服复方新诺明片，用利福平针局部换药已经三天，观察脓汁已少，症状好转，继续换药治疗。