避开心衰药物治疗中的“暗礁”

避开心衰药物治疗中的“暗礁”

来源：中国医学论坛报

作者：上海交通大学附属第一人民医院 朱亚娟 史浩颖

日期：2010年07月15日

    关键词：心衰;心力衰竭;非类固醇类抗炎药;NSAID;COX-2抑制剂

　　心力衰竭（心衰）患者通常需要接受多种药物治疗。丹麦一项研究显示，34%的心衰患者在出院后至少需要服用一种非类固醇类抗炎药(NSAID)或环氧合酶-2(COX-2)抑制剂。另一项回顾性研究发现，在心衰合并糖尿病的住院患者中，二甲双胍和（或）噻唑烷二酮类药物的应用率已从1998-1999年的13.5%升至2000-2001年的24.4%。
　　一些心衰治疗药物可能具有保钠、负性肌力和心脏毒性作用，导致心功能失代偿或心衰加重。医生需要了解可能加重心衰病情的药物及其作用机制，从而对药物治疗方案进行重新评估和精细管理，以避开隐藏于药物治疗中的“暗礁”。
　　抗炎类药物
　　NSAID
　　NSAID的使用与心衰发生并无直接联系，但可显著增加慢性心衰患者的死亡率和再住院风险，且呈剂量依赖性。
　　此外，NSAID还可能会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂的作用。
　　因此，心衰患者应尽量避免服用NSAID类药物，如须应用，可考虑短期、小剂量选择性环氧合酶-1（COX-1）抑制剂。
　　选择性COX-2抑制剂
　　COX-2抑制剂具有良好的镇痛作用，而且几乎没有胃肠道反应，故自上世纪90年代发明至今，其临床应用愈加广泛。
　　一项大规模研究比较了罗非昔布、塞来昔布和非选择性NSAID对心衰和高血压发病率的影响。
　　结果显示，服用罗非昔布者的发病率显著增加，明显高于接受非选择性NSAID和塞来昔布治疗者。
　　另一项为期46年的研究证明，类风湿关节炎患者的心衰和偶发心肌梗死发生风险分别增加了2倍和0.4倍。
　　心血管病药物
　　钙通道阻滞剂
　　既往研究显示，除了具有高度血管选择性的氨氯地平和非洛地平以外，其他钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫和硝苯地平等均对收缩性心衰患者有害。因此，临床医生应避免使用上述药物。
　　抗心律失常药物
　　大多数抗心律失常药物均具有负性肌力作用，用于收缩功能障碍的患者，可能会诱发心衰。
　　一些抗心律失常药物，特别是Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物，如依布利特和索他洛尔，可能会导致其他类型的心律失常。依布利特、索他洛尔和多非利特等可能会诱发尖端扭转型室性心动过速。
　　降糖药物
　　噻唑烷二酮类和二甲双胍类口服降糖药对心衰有一定的影响。
　　噻唑烷二酮类药物可以导致体液潴留，加重心衰的症状，严禁用于治疗严重心衰患者。仅有左室射血分数降低而无心衰症状的患者，在服用其他药物不能控制血糖的情况下，才能应用该类药物，并且在使用时宜从小剂量开始。
　　由于心衰患者服用二甲双胍类药物存在致死性乳酸酸中毒的风险，因此，二甲双胍素来被认为是2型糖尿病合并心衰患者的禁忌药物。
　　然而，有研究认为，二甲双胍类药物致乳酸酸中毒的发生率很低。也有研究显示，与单一磺脲类药物治疗相比，无论是单独抑或联合用药，二甲双胍均有助于降低糖尿病合并心衰患者的死亡风险。
　　其他药物
　　磷酸二酯酶(PDE)抑制剂
　　收缩功能障碍的心衰患者长期使用有正性肌力作用的PDE-3抑制剂，如米力农和氨力农等药物后，死亡率较服用安慰剂者有所增加。
　　西洛他唑是经美国食品与药物管理局（FDA）核准的、用于治疗间歇性跛行的PDE-3抑制剂。尽管西洛他唑是否影响心衰死亡率尚未确定，FDA仍将其作为心衰禁忌用药。
　　阿那格雷是PDE-4抑制剂，多用来治疗原发性血小板增生和真性红细胞增多症等血液病，具有正性肌力和血管扩张作用。有报道显示，该药可引起水钠潴留，导致少数患者出现心衰症状。此外，阿那格雷可能会导致高输出量性心衰，心衰患者应避免使用此类药物。
　　PDE-5抑制剂如西地那非、伐地那非和他达拉非等为血管扩张剂，可降低肺动脉压和体循环压，被广泛用于治疗男性勃起功能障碍。一些初步研究提示，西地那非可能对合并肺动脉高压的心衰患者有效。对于血压低限或低血容量状态的心衰患者，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）认为不宜使用PDE-5抑制剂。
　　雄激素类药物
　　雄激素（睾酮、去氢表雄酮）不足在男性心衰患者中很常见，为心衰预后不佳的独立预测指标。
　　然而，雄激素类药物治疗对心血管功能的影响数据还十分有限。虽然有个案报道，雄激素治疗可导致患者发生猝死、高血压病或左心室肥厚，但该治疗与患者预后的因果关系尚未确定。FDA批准的睾酮修订标准提出，既往患有心脏、肾脏或肝脏疾病的患者服用雄激素可能会发生水肿。2006年内分泌学会提出，不建议男性雄激素缺乏合并Ⅲ~Ⅳ级的心衰患者接受睾酮治疗。综上所述，现有数据还不足以支持心衰患者接受雄激素治疗。
　　茶碱
　　治疗慢性呼吸道疾病的甲基黄嘌呤衍生物治疗窗很窄。在心衰急性失代偿期，血清茶碱浓度可能增加，导致中毒。
　　即使在治疗血药浓度范围内的茶碱，也可能导致室性心动过速和房性心律失常发生。如果患者必须使用这种药物，应在监测下进行治疗并减少药物剂量，必要时须停止用药。
　　化疗药物、TNF-α、抗组胺药、含钠制剂、保健品
　　心衰患者应避免使用具有心脏毒性的化疗药物，包括蒽环类抗生素、大剂量环磷酰胺、曲妥珠单抗和贝伐单抗等。
　　肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂可能与心衰发生或恶化有关，心衰患者需避免应用该类药物。
　　有报道显示，一些第二代抗组胺药（特非那丁和阿司咪唑）可能与长QT综合征有关。
　　有些药物制剂含有大量的钠盐，如碳酸氢钠和磷苏打分别含有1~2克钠。心衰患者需避免使用此类药物。
　　保健产品或膳食补充剂可能被一些患者认为是无害的，但有些药物也可能会危及人体健康。例如，麻黄是含有麻黄素的植物，在增强运动力或减肥产品中经常被使用，但有病例报告显示，麻黄可能引起心衰和左心室收缩功能不全。

药物抑制心功能而引起心力衰竭，药源性心力衰竭

学习了 谢谢

每次碰到心衰合并痛风的患者都感觉治疗颇为棘手。

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