评说β受体阻滞剂治疗心力衰竭

随着基础研究结果和临床实践经验的不断积累，心力衰竭（心衰）的治疗观念发生了根本性变化，治疗策略从简单改善血流动力学的模式转向以生物学效应为主的模式，β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的作用和地位也被逐渐肯定。  
   医生在应用β受体阻滞剂治疗心衰的过程中，应密切观察可能出现的不良反应，并给予相应的干预措施。
β受体阻滞剂治疗心衰发展史
探索阶段：慢性充血性心衰治疗观念不一
1962-1966年
   慢性充血性心衰的治疗焦点集中于儿茶酚胺类药物的作用。早在上世纪60年代，动物试验证实，起搏器或去甲肾上腺素可加快心率，诱发心肌病。相反，儿茶酚胺和去甲肾上腺素对心肌的作用被去除或减少后，则会对心肌产生保护作用。
1966-1973年  
　　心肌能耗被医学界关注，随之出现了两种不同的慢性充血性心衰治疗观点。其一为正性肌力药物可通过血流动力学途径改善心衰症状，但无法改善患者的长期预后；另一种观点为β受体阻滞剂可通过代谢途径改善心肌能量负荷，虽然该方法可能会使心衰症状在短期内恶化，但可改善患者的长期预后。在当时，多数人支持第一种观点。  
　　80年代中期  
　　一些观察性研究和单中心、小样本量、随机对照研究提示，β受体阻滞剂可能对扩张型心肌病（DCM）患者有益。  
　　发展阶段　多项研究确立β受体阻滞剂地位
　　1993年　
　　美托洛尔在DCM中的临床应用研究结果发表。该研究为β受体阻滞剂治疗心衰的首个多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在评估酒石酸美托洛尔缓释片对原发性DCM致心衰恶化或死亡率的影响。结果显示，与接受安慰剂治疗者相比，接受美托洛尔治疗患者的主要终点事件风险降低了34%，左室射血分数和心功能分级显著增加。
1996年  
　　美国卡维地洛心衰研究提示，β受体阻滞剂可明显降低各种心血管疾病的住院率和死亡率。该研究的重要意义在于，此项较大样本量的多中心临床研究证实，β受体阻滞剂卡维地洛可改善慢性心衰患者的预后。  
　　世纪之交  
　　3项大规模、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究（CIBIS Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）相继发表。上述研究结果显示，比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛均可显著降低死亡率。至此，β受体阻滞剂的应用观念被彻底改变，其在心衰治疗中不可替代的作用亦被确立。因此，β受体阻滞剂被写入慢性心衰治疗指南，成为治疗心衰的基础药物。
　β受体阻滞剂应用注意事项
  体液潴留和心衰恶化
在β受体阻滞剂致体液潴留初始，患者通常没有症状，仅有体重增加，但最终心衰症状可明显恶化。
在接受β受体阻滞剂治疗前已存在体液潴留的患者，在治疗期间更容易发生体液潴留，且多发生于治疗早期或剂量增加时。因此，医生在开始给药前，应确保患者不存在容量负荷过重，并在给药过程中密切监测患者的体重、心衰症状和体征。若患者体重增加1~1.5 kg，不论其有无心衰恶化征象，利尿剂剂量均应加大。
患者出现体液潴留和心衰恶化，通常并不是持续停用β受体阻滞剂的理由。然而，若患者一旦出现持续水肿和严重失代偿性心衰，β受体阻滞剂则可能需要被减量或暂时停用。上述患者一般对强化常规治疗反应良好，医生可待其病情稳定、无体液潴留后，再重新评估是否予以β受体阻滞剂治疗，并且仍可长期使用该药。
  乏力
接受β受体阻滞剂治疗的患者可出现虚弱感，这些症状大多可在数周内自行消失，β受体阻滞剂无需停药。若患者出现了严重乏力或乏力伴有外周低灌注症状，医生应将β受体阻滞剂减量或停用一段时间后再恢复使用，或换用另外1种有效的β受体阻滞剂。
心衰患者出现的乏力症状，除了可能与β受体阻滞剂有关之外，还可能与不适当的利尿治疗和电解质紊乱等有关。此外，心输出量和骨骼肌血流量减少，以及肌肉废用和骨骼肌能量利用效率的下降等，均可导致乳酸堆积而使患者产生乏力感，后者引起的乏力可通过功能锻炼得以改善。
  心动过缓和心脏传导阻滞
β受体阻滞剂引起的心率和心脏传导减慢通常没有症状，一般无需治疗。如果患者出现心动过缓并伴有头晕、轻度头痛或Ⅱ~Ⅲ度心脏传导阻滞，医生应减少β受体阻滞剂剂量，同时也应考虑药物之间的相互作用，减量或停用其他引起心动过缓和传导阻滞的药物。
目前起搏器置入或心脏同步化治疗能否保证β受体阻滞剂的作用尚不清楚。
  低血压
β受体阻滞剂（特别是同时阻断α1受体的制剂）会导致通常不引起症状，但也可导致患者头晕、轻度头痛或视力模糊。
同时阻断α1受体的β受体阻滞剂，其扩张血管的副作用常出现于初始用药时或剂量首次递增的24~48小时内，药物剂量通常无需改变，再次使用时副作用即可消失。
β受体阻滞剂和ACEI类药物在同日不同时间应用，可最大程度地降低低血压发生风险，若无效，医生则需要暂时减少ACEI类药物的剂量。
对于容量不足的患者，利尿剂剂量的减少可缓解低血压症状；反之，对于无容量不足者，利尿剂剂量的减少则会增加继发性体液潴留的风险。对于存在低血压伴有临床低灌注证据的患者，医生应减量或停用β受体阻滞剂，并再次对患者进行评估。

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