【争鸣】基层医院微生物耐药的主要原因，不一定是医师的合理用药水平低

目前全国的抗微生物药物应用都存在一定的不合理。小医院微生物耐药问题更为严重。那么包括很多县医院在内的小型医院，其耐药问题是不是医师业务水平低造成的？

没有到基层工作过的人，肯定认为医师的合理用药水平参差不齐是主要原因。

我觉得这个锅不能让全让医师背。

作为一名在经济欠发达地区工作的基层药师，目前我看到的不合理使用抗菌药物的情况确实非常普遍。但是要说最最影响其抗微生物药物合理使用的，还真不一定是医师的合理用药水平。

那真实的情况是什么呢？

一 、管理原因导致频繁更换抗菌药物

很多小医院医嘱中经常会出现这种情况：前天克林霉素，昨天头孢唑肟，今天头孢他啶。很多人肯定要认为医师太差劲了，怎么频繁更换抗微生物药物。

很多人不了解的是什么呢？前天晚上患者入院，晚上不能做皮试，所以选择不用做皮试的药物克林霉素；昨天觉得还是头孢唑肟对这个患者更适合；今天又换成头孢他啶，原因是药房没有头孢唑肟了。

这种情况在基层非常常见。且不说很多医院头孢类药物的常规皮试还没取消，即使取消了，特殊情况还是需要做皮试，所以晚上医师都会选择不用做皮试的药物。另外缺药断药的情况非常常见，不论是抗微生物药物，还是其他同类药物，都存在着住八天院，换两三次药的情况，原因就是缺药断药。

二、亚胺培南西司他丁是唯一的特殊使用级抗菌药物，供应目录药品一共20多种

合理完善的抗菌药物供应目录是医师合理使用抗菌药物的基础。有的二级医院，药品供应目录里还存在着头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊等一些不符合药学原理的药品，青霉素钠也算在抗菌药物供应目录里，总数才20多种，这够医师临床用药时选择吗？ICU是逢人就用亚胺培南西司他丁，因为特殊级抗菌药物就这一个，确实没有别的药可用。

三、临时采购药品困难

由于基层很多医院（包括部分县医院）处在农村地区，交通不方便，同时用药量相对较小。医院临时采购药品时，常要求医师确定需要的药品数量，如果用不完，需要医师负责。由于这个原因，临床医师即使需要申请使用某种药品，也因存在顾虑尽量不申请。

四、药敏报告的局限性导致医师不恰当的换药

见过临床不少病例，本来经验用药已经使得患者的情况有所好转，发热咳嗽等症状消失，血细胞分析、C反应蛋白等均改善，可是药敏报告一出来，医师认为需要根据药敏报告调整药品。于是调整后，患者的情况出现了波动，甚至每况愈下。

五、培训不足，医师没有足够的机会提升自己

小医院常存在各个职能科室职责不清的情况，医院缺乏对医务人员定期培训的计划和安排。同时由于国家政策，加上基层的医院经费紧张，外出培训的机会几乎为0。医师的合理用药知识常来自上级医师的口口相传，而这口口相传的时间甚至可以追溯到几十年前！

最后，基层小型医院医师的合理用药水平确实和三甲医院有一定的差距，但是差距的原因是方方面面的，医师的因素只是其中一个因素之一。

在我国，尤其是农村地区，基层小型医院是群众治疗疾病的首选，占我国医疗机构的很大比例。提高此类医院的管理水平，重视此类医院医务人员的关切，才能大幅度减缓细菌耐药的产生。

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无法赞同。
①缺药断药的理由。首先身为医生，肯定能通过各种渠道了解到本院药品的库存量；其次药学部在某种药品缺药时原则上肯定会通过各种渠道对临床进行通知，临床在制订治疗方案时不应考虑到药品的库存量问题么？尤其是在小城市物流没有那么发达的情况下；最后既然首选了克林霉素，那原则上就应该在使用三天后观察疗效再考虑是否需行换药等处理，而不会第二天就想着要换头孢唑肟；
②供应目录更新不及时。参加过二级医院等级评审的同仁应该都知道，药品供应目录应该及时进行更新，既然有相应要求，临床在发现本院供应目录落后的情况下为何不反馈出问题呢？本着对患者负责的基本原则，更应该暴露内部可以优化的问题；
③临时药品采购困难。到底是应该优先顾虑药品能否用完还是应该优先顾虑患者的病情？同第二条，如果此类问题院方强烈要求医生负责剩余药的处置，出于对医院成本以及患者安全性考虑，推荐转至上级医院进行进一步治疗；
④药敏结果。既然经经验治疗患者病情有所好转，了解抗菌药物治疗原则的医务工作者都应知道，此时是不需要根据药敏结果进行换药处理的，应维持原治疗方案继续进行足疗程治疗。药敏结果仅为在医生不知道何种药品有效时的辅助手段，并不是药品选择的金标准啊；
⑤这条归根结底不就是医生能力不足，合理用药水平低吗？
总结：越基层的医院，合理用药的意识就越薄弱。用猛药、超疗程用药、用非基药，至于原因大家都明白，所以真正想控制细菌耐药，树立“合理用药”的基本价值观是正道。

句句在点 很多情况就是如此。

药品的普及及稳定性

是的，临床工作中也遇到同样的问题

哈哈，缺药。说得好啊

现在的药品供应确实是个问题

医生的用药水平才是报合理用药最主要的原因