性冷淡也是病，治疗并非无药用

说起性功能障碍，医学界关注较多的是阳痿、早泄等男性问题。由于多种原因，女性性功能障碍（FSD）则少被关注，甚至鲜为大众所知。其实，FSD患病率高达25.8%～91.0%。FSD虽然不是威胁生命的疾病，但可能会伴随女性一生，产生心理困扰并导致整体生活质量明显降低。

FSD分为以下几种类型：女性性兴趣/性唤起障碍（FSIAD）、女性性高潮障碍（FOD）、生殖器-盆腔疼痛/插入障碍（GPPD）、物质或药物引起的性功能障碍、其他能够特定分类的性功能障碍和未特定分类的性功能障碍。对FSD的治疗药物主要包括非激素药物、激素及激素受体调节剂两大类。

一、非激素类药物

1.氟班色林（flibanserin）

2015年氟班色林被美国美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，本药是5-羟色胺 1A（5-HT1A）激动剂，5-羟色胺2A（5-HT2A）拮抗剂，用于治疗女性性欲障碍，就是俗称的“女性性冷淡”。当时氟班色林被业界称为“女性伟哥”。临床试验显示，该药可以增加满意性事件（SEEs）并提高性欲，50%性欲减退功能障碍（HSDD）女性治疗后性欲望水平和相关困扰明显改善。

尽管本药是FDA批准用于治疗HSDD的首个药物，实际上FDA只是批准本药用于治疗绝经前HSDD，未批准将其用于绝经后女性[1]。原因是本药改善FSD的效果并不明显，平均每月改善不到1次额外的SEEs，但明显增加头晕、嗜睡、恶心和疲劳等不良事件的发生。

用法用量：100mg/d 睡前服用，因白天清醒期间给药有增加低血压、昏厥、意外损伤等风险。治疗8周后无改善则终止治疗。本药与乙醇同服会增加严重低血压和晕厥的风险。

2.布美诺肽（bremelanotide，BMT）

BMT是2019年6月FDA批准的第2个治疗绝经前HSDD的药物，是黑皮质素受体（MCR）激动剂。黑皮质素与兴奋性途径相关联，目前认为对性功能很重要。BMT可能通过与 MCR-4 的结合调节脑部与性相关的某些通路，其改善HSDD的确切机制尚不明确。

常见不良反应有恶心、潮红和头痛，均与患者自身耐受性相关。与氟班色林不同，布美诺肽没有要求不能与乙醇同服。使用布美诺肽后会出现短暂的血压轻度上升和心率轻度减慢，12～24h后可恢复到给药前水平[2]。

用法用量：皮下注射，每支含量1.75mg（0.3mL）。在预期性行为前至少45min于腹部或大腿皮下注射，给药的最佳时间可根据患者体验。24h内不能重复注射，每月用药次数不超过8次。

3.安非他酮（bupropion）

安非他酮是一种新型抗抑郁药，是去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）。由于抗抑郁药物引起的FSD患者使用安非他酮可以改善症状而得以应用，但并未通过FDA批准治疗FSD，属于超说明书范围使用[3]。

服用抗抑郁药的人群中有25%～80%会导致性功能障碍，其中5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对性欲和性功能的影响最明显。经安非他酮治疗，患者性功能指数（FSFI）得分明显高于安慰剂对照组，性欲望、唤起、阴道润滑度、性高潮和性满意度得分均明显升高。

用法用量：150mg，每日2次，治疗12周。中等剂量安非他酮与曲唑酮联合治疗，改善性欲低下的疗效明显高于单独使用高剂量安非他酮（300mg/d）。

4.枸橼酸西地那非（sildenafil citrate，SC）

SC是FDA批准用于治疗男性勃起功能障碍（ED）的药物，是5型磷酸二酯酶（PDE 5）选择性抑制剂，可通过增加鸟嘌呤核苷酸的产生促进血管扩张从而增加生殖器的血供。男性与女性生殖器生理学功能相似，男性表现为勃起而女性表现为润滑。

因此，推测西地那非可通过治疗ED的机制增加女性阴蒂和阴道血流改善女性性功能，但该药目前只用于临床试验，未获得FDA批准治疗FSD[4]。临床研究表明，西地那非可能对治疗FSD有益特别是针对性唤起功能障碍（FSAD）的患者，但研究设计存在重大差异，尚不能得出清晰结论。

二、激素类药物及激素受体调节剂

1.雌激素

雌激素未经FDA批准用于治疗FSD，但很多雌激素治疗（ET）可用于围绝经期泌尿生殖综合征（GSM）导致的外阴阴道萎缩及性交痛。雌激素可通过增加阴道腺上皮分泌，改善阴道组织的润滑、血流量、弹性和感觉来改善性问题。但未发现 ET对性欲、性唤起和性高潮具有独立的影响作用[5]。

美国妇产医师学会(AGOG)建议乳腺癌及乳腺癌病史的患者如使用阴道局部雌激素，应执行知情同意程序，患者应了解治疗的益处与潜在风险，尽管目前研究未发现这两种情况下阴道使用雌激素增加癌症复发风险。

用法用量：GSM所致性交痛的首选激素疗法是低剂量阴道局部雌激素治疗，全身雌激素治疗可作为阴道局部治疗的替代治疗。阴道局部使用雌激素制剂包括微粒化雌二醇软膏、持续释放雌二醇的阴道环、微粉化阴道片和结合雌激素制剂，局部使用不需要孕激素拮抗。

2.奥培米芬（ospemifene）

奥培米芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），2013年FDA批准上市，2015年1月获欧洲药品管理局（EMA）批准用于GSM导致阴道干涩和性交痛的治疗，可作为阴道使用雌激素的替代品，是目前第一种口服治疗GSM导致性交疼痛的药物。

一项Meta分析结果显示，使用12周奥培米芬后明显降低阴道pH值，减少阴道基底层细胞数、增加阴道表层细胞数，改善阴道黏膜的形态和生理学改变，明显缓解GSM导致的中-重度阴道干涩及性交痛。使用12周后出现潮红及泌尿系感染等轻度不良反应，52周以后不良反应与安慰剂组之间无差别[6]。

FDA不建议奥培米芬用于有乳腺癌风险、乳腺癌病史及其他雌激素依赖性肿瘤的人群，EMA禁止在可疑或正在接受治疗（包括辅助治疗）的乳腺癌患者中使用该药物，但完成乳腺癌治疗（包括辅助治疗）后可以使用奥培米芬。

用法用量：口服60mg，每日1次。

3.普拉睾酮（prasterone）

普拉睾酮2016年及2018年分别获得FDA及EMA批准治疗FSD，是继奥培米芬后第2个被批准治疗绝经后女性GSM导致中-重度性交痛的药物。一项纳入558例患者的Ⅲ期临床试验结果显示，使用6.5mg普拉睾酮治疗12周，84%患者中-重度阴道干涩伴有性交痛的症状得到明显改善，阴道pH值、表层和基底上皮细胞计数、阴道局部上皮厚度、阴道颜色及上皮完整性均明显改善[7]。

普拉睾酮与阴道局部使用雌激素两者治疗效果差异无统计学意义。普拉睾酮主要用于GSM 的治疗，目前未被批准治疗HSDD。常见的不良反应为阴道分泌物增多，发生率5.7%。

用法用量：为每天6.5mg，睡前阴道给药。

4.睾酮

目前没有FDA批准的睾酮制剂治疗FSD，但是MEA批准睾酮贴剂可用于治疗HSDD，适用人群为手术后绝经、经过系统的雌激素治疗（不包括结合雌激素）后仍发生持续 HSDD的患者。

参考文献

[1] Simon JA，Derogatis L，Portman D，et al.Flibanserin for hypoactive sexual desire disorder：an open-label safety study［J］.J Sex Med，2018，15（3）：387-395.

[2] Dhillon S，Keam SJ.Bremelanotide：first approval［J］.Drugs，2019，79（14）：1599-1606.

[3] Clayton AH，Kingsberg SA，Goldstein I.Evaluation and management of hypoactive sexual desire disorder［J］.Sex Med，2018，6（2）：59-74.

[4] ACOG. Female sexual dysfunction：ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists,Number 213［J］.Obstet Gynecol，2019，134（1）：e1-e18.

[5] The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel.The 2017 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society［J］.Menopause，2018，25（11）：1362-1387.

[6]Donato VD，Schiavi MC，Iacobelli V，et al.Ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy：a Meta-analysis of randomized trials.PartⅠ：evaluation of efficacy［J］.Maturitas，2019，121：86-92.

[7]Labrie F，Archer DF，Koltun W，et al.Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone（DHEA）on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy,and of the nitourinary syndrome of menopause［J］.Menopause，2018，25（11）：1339-1353.

作者简介：常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，丁香园用药助手优秀科普作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医师公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！

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