乳腺癌治疗：当FVL遇上他莫昔芬

一项在癌症和白血病研究组B（CALGB）的34家研究中心进行的病例对照研究以372例接受他莫昔芬辅助治疗的早期乳腺癌患者为对象，根据其诊断时的年龄，将发生血栓事件者（124例）与未发生血栓事件者（248例）进行配对。研究者继而通过检测患者血液DNA对FVL突变情况进行了分析，结果发现，发生血栓事件者携带FVL突变的比例显著高于未发生血栓事件者（18.5%对4.8%，OR=4.66，P＜0.001）。在多变量分析中，FVL突变与血栓事件显著相关（OR=4.73，P＜0.001），其他血栓事件相关因素还包括个人血栓病史和治疗期间吸烟。参见美国《国立癌症研究所杂志》[J Natl Cancer Inst 2010, 102（13）: 942]。 [1520101] （廖雨）  

　　□评论  

　　英国伦敦沃尔夫森预防医学研究所 库济克（Cuzick） 尽管他莫昔芬和FVL突变都已明确为血栓的危险因素，但之前的两项乳腺癌预防研究——国际乳腺癌干预研究（IBIS-I）和美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）的乳腺癌预防研究（P-1）却证实，FVL突变与他莫昔芬使用者的血栓发生危险无关。因此CALGB的这项得到相反结论的辅助治疗研究，不禁使人发问，为什么在他莫昔芬两种使用背景下的研究结论有如此大的差异？  

　　首先，两项预防研究中病例组患者的例数少于CALGB的辅助治疗研究。其次，在辅助治疗研究中，所有入组者均为乳腺癌患者，并且约50%还接受了化疗，而化疗已在多项其他研究中被证实为血栓的又一危险因素。不过，以上也仅是推测，究竟为何FVL在他莫昔芬不同使用背景下对血栓的预测作用有所不同，目前仍是一个谜。今后对FVL突变与他莫昔芬关系的不断探索（尤其是预防研究），将是阐明这些疑问的重要方向。 [1520102]  

　　山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜 乳腺癌患者可能因患者肿瘤、肥胖、手术、制动、中心静脉置管、化疗及遗传性或获得性高凝状态，而使血栓事件的发生风险升高。FVL突变是血栓最常见的遗传性病因，FVL突变携带者的年血栓事件发生率约为2.8%~7.5%，显著高于无突变人群的1.1%~3.1%。当伴随其他外源性因素如接受激素替代治疗、服用大剂量避孕药及妊娠时，FVL突变携带者发生血栓的风险进一步升高。不同种族的FVL突变发生率不同，美国非西班牙白种人、西班牙人、非洲裔美国人和亚裔美国人的FVL突变发生率分别约为5%、2.2%、1.23%和1%。  

　　这项病例对照研究显示，当应用他莫昔芬辅助治疗时，发生血栓事件者的FVL突变检出率较未发生血栓事件者显著增高（接近5倍），FVL突变携带者避免他莫昔芬治疗时可使其血栓发生风险降低14%。作者认为，该研究采用的聚合酶链式反应（PCR）方法检测FVL突变简便、价廉、易于推广。  

　　在乳腺癌治疗逐渐走向个体化治疗的今天，应充分考虑相关治疗的疗效和不良反应，以获得最佳效益-风险比。尽管目前尚缺乏在无症状人群中进行血栓风险筛查和治疗性干预的专家共识或指南，但在制定激素受体阳性、特别是绝经后乳腺癌患者内分泌治疗方案时，可考虑进行FVL突变检测，以规避他莫昔芬治疗的高血栓事件发生风险。