隐球菌，一种存在于鸽子粪便中的恶魔

1946年我国报道第一例隐球菌病，从那以后，几乎各地均有发现隐球菌病。近年来，该病的发病率更是呈上升趋势，逐渐成为威胁人类生命健康的严重真菌病。



隐球菌病是一种由隐球菌引起的真菌感染性疾病，脑膜、脑、肺、皮肤、中枢神经系统或其他内脏均可受累。隐球菌该菌广泛分布于自然界中，其中在鸽子的粪便中最为常见。据研究表明，隐球菌不会寄生在人体中。但是，当机体的免疫力下降时，隐球菌便会直接侵入并引起血行传播。因此，患有艾滋病、淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮、肾功能减退、糖尿病等基础疾病和应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒等药物的抵抗力低下的人群，极易患上隐球菌病。







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调查显示，在免疫抑制患者中, 隐球菌感染的发病率约为 5% -10%, 在 艾滋病患者中 , 隐球菌的感染率可以高达30%，而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。同时病人以20～40岁者居多，儿童的发病率较低，男性显然多于女性。



目前，常见的隐球菌病根据临床类型可分为肺隐球菌病、中枢神经系统隐球菌病、皮肤黏膜隐球菌病、骨隐球菌病及内脏隐球菌病五型，不同类型的隐球菌病的临床表现并不完全相同。具体表现如下：



（1）肺隐球菌病



多数健康人感染可以自愈或病变局限于肺部。在免疫功能受损的病人，隐球菌能够进展活动，可引起严重肺部感染甚至经血行播散全身。症状有咳嗽、胸痛、乏力、地热、体重减轻等，常有少量粘液痰或血痰，痰内可找到病原菌。X线表现：病变以双侧中下肺部为多见，亦可为单侧或局限于某一肺叶，可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤；或为弥漫性粟粒状阴影；或呈片状浸润阴影。约10％患者有空洞形成。



（2）中枢神经系统隐球菌病



患者常前额、双颞或眼球后疼痛，间歇发作，疼痛逐渐加重，多伴有发热及颈强直、抬颈抬腿试验阳性等脑膜刺激征。若发生脑实质局限性肉芽肿，出现单纯占位性病变，可出现恶心、呕吐、智力减退、昏迷、偏瘫、视物模糊、眩晕、眼球麻痹、眼球震颤、复视等症状。精神障碍可很显著。亦可出现癫痫样发作。本病常发生于艾滋病患者，是其死亡常见原因之一。





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（3）皮肤黏膜隐球菌病



隐球菌的皮肤感染最多见于头颈部，常因原发灶的播散引起，见于10％-15％患者中。皮疹表现为丘疹、痤疮样脓疱或脓肿，易溃烂。大约有50％的HIV感染者将发生传染性软疣样皮损。皮肤的原发损害较罕见，表现为孤立的瘭疽，须依据明确的植入史及可疑植入物中培养出隐球菌才能确诊。有2/3患者可同时因累及黏膜而呈结节性、肉芽肿性或溃疡性损害。



（4）骨隐球菌病



骨隐球菌病好发于颅骨及脊柱，但常不累及关节。骨损害常呈慢性多发的散在破坏性病变，无骨膜增生，可有肿胀及疼痛。X线无特殊表现。



（5）内脏隐球菌病



内脏隐球菌病可首先表现在许多脏器或系统上，据报道，感言、骨髓炎、前列腺炎、肾盂肾炎、腹膜炎等都可以作为隐球菌病的首发表现。胃肠道及泌尿生殖系统的感染与结核病相似。个别情况可侵犯心脏引起心内膜炎。



目前，隐球菌病尚无特效药，常用的隐球菌病治疗手段主要包括抗真菌治疗、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征、加强护理和支持疗法等。其中，抗真菌治疗是目前最为有效的方法。常用于的隐球菌病的抗真菌药物包括：



1.伏立康唑



伏立康唑是第二代合成三唑类抗真菌，可通过竞争性抑制真菌细胞色素P450酶使真菌细胞膜的完整性，通透性和细胞膜上许多酶的活性改变而起到杀菌作用。伏立康唑抗菌谱广，对隐球菌属，念珠菌属，曲霉属，镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌属有较好的抗真菌作用。



同时，研究还表明，伏立康唑其能有效抑制隐球菌荚膜及黑素的合成，并有较高的杀菌率。临床试验表明，伏立康唑在治疗隐球菌病时的使用方法可为静脉注射，在开始24小时内注入 6 mg /kg 的负荷剂量，1 次/12 h，而后3天内或3天以后注射入4 mg /kg 的负荷剂量，1 次/12 h。在静脉注射治疗后结束，患者可转入伏立康唑口服治疗，200 mg / 次，2 次/d。也可以单纯口服伏立康唑治疗，方法为在第 1 天400 mg /次，2 次/d，之后为 200 mg /次 ( 体重少于40 kg 的患者减半服用) ，2 次/d。





2.氟康唑



氟康唑为双三唑类抗真菌药，作用机理和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、隐球菌等有抑制作用，可在脑脊液中达到有效治疗浓度。使用方法为每日3―6mg/kg，一次口服或静滴，副作用有胃肠反应，皮疹、偶致肝功能异常。



3.二性霉素B



二性霉素B为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉素菌病效果较差。使用方法可为静脉滴注，具体方案为开始每日0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每日1―1.5mg/kg，疗程1―3个月。静注时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05―0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。4.其他抗真菌药物其他抗真菌药物如氟胞嘧啶（对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097～78 g/ml）、伊曲康唑（对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5 g/ml）等也对隐球菌病有显著的效果。







隐球菌病近年来的发病率越来越高，做好预防措施显得十分重要。常见的隐球菌预防措施：



1.积极治疗基础病，增强病人机体免疫力。



2.长期应用免疫抑制剂者应给予预防性抗真菌药物或免疫增强剂。



3.对危重病人加强保护性隔离，注意保持环境的清洁，干燥，控制出入人员的流动。避免接触鸽子粪便。



4.积极治疗皮肤黏膜的真菌感染，防止血源性播散。