高毒力肺炎克雷伯菌日益活跃，已成为全球关注的重要病原体之一。与经典的肺炎克雷伯菌不同，该细菌多造成免疫功能健全宿主的感染，以肝脓肿最为常见，常伴有多器官系统的共感染或血流感染，导致发生严重致残、致死事件。
患者女性，64岁，因“发热5天，头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天”于2021.12.09日入院。患者缘于5天前无明显诱因出现发热，最高体温不详，无其他不适症状，自行服用退烧药（具体不详），2天后体温恢复正常，随即出现头痛症状，呈持续性，进行性加重，自测血糖达20.0mmol/L，于乡镇卫生院行输液治疗再度加重，出现恶心、意识不清等症状，遂就诊于县人民医院,考虑“脑炎”，予以“阿昔洛韦抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾抗感染”等药物治疗，患者病情未见明显好转，现为求进一步诊治入我院治疗，发病以来，患者意识模糊，精神差，睡眠一般，饮食正常，二便正常，体重正常。
既往史：11年前患“2型糖尿病”，规律口服“二甲双胍、格列喹酮”，血糖控制在“8-9mmol/L”；8年前患“高血压病”，血压最高达“160/110”mmHg,具体诊治不详，控制不详。
查体:T：36.5℃；P：97次/分；R：22次/分；Bp：152/85mmHg。内科心肺腹查体未见异常。专科查体：意识模糊，少语，反应迟钝，高级智能检查不配合。
辅助检查：12.6号外院查胸部X线、颅脑CT未见明显异常，头颅MRI示未见新发梗塞。血糖16.76mmol/L。
入院诊断：1.中枢神经系统感染 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病。
2021.12.10-2021.12.13（D2-D5）
患者入院后给予注射用阿昔洛韦0.5g/q8h（12.9-12.15），注射用美罗培南2g/q8h（12.9-12.25）抗感染治疗。体温间断升高，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。
12.10 脑脊液常规:白细胞计数186×10^6/L↑，细胞总数250×10^6/L↑；脑脊液生化:脑脊液蛋白1547.4mg/L↑，脑脊液氯 108.0mmol/L↓。腹盆CT：肝内多发类圆形低密度影。胸部CT：双肺多发类圆形高密度影伴空洞，肺脓肿？
补充诊断：低蛋白血症、化脓性脑膜炎。
12.12 血二代测序提示肺炎克雷伯菌感染。
12.13 胸部及上腹部增强CT：双肺多发类圆形高密度影伴空洞，呈环形强化，脓肿可能；肝内多发类圆形密度减低灶，脓肿可能。
补充诊断：肺炎克雷伯杆菌感染、肺炎克雷伯杆菌脑膜炎。
2021.12.14-2021.12.16（D6-D8）
患者间断咳嗽、咳痰，发热。12.14夜间寒战，高热，最高40℃。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。12.15血培养+药敏（12.11）: 多重耐药金黄色葡萄球菌。
用药调整：停用阿昔洛韦。根据药敏结果，给予去甲万古霉素0.8g/q12h（12.16-12.26）。
2021.12.17（D9）
12.17头颅磁共振示：双侧基底节区、双侧颞叶及左侧顶叶异常信号，脑脓肿伴部分病变出血？补充诊断：多发脑脓肿。
患者同时伴有肺部、肝部、脑部脓肿，间断高热并出现寒战、喘憋、心率加快等症状，痰液二代测序提示肺炎克雷伯菌感染，血液细菌培养提示MRSA感染，使用美罗培南联合去甲万古霉素抗感染治疗效果不佳，因此邀请AMS工作组进行多学科诊疗（MDT）。
综合会诊意见：AMS工作组会诊认为患者多发脓肿，考虑经血液传播，肺炎克雷伯菌为胃肠道定植菌，高毒力肺炎克雷伯菌易造成多发脓肿，推断肝脓肿为原发病变，应积极穿刺治疗，并将穿刺液进行病原学送检。肺脓肿、脑脓肿可暂行保守治疗。可继续应用美罗培南联合去甲万古霉素，给予美罗培南持续泵点加强药物疗效。
2021.12.18-2021.12.25（D10-D17）
患者12.21行超声引导下肝脓肿穿刺引流术，脓肿引流液送药敏培养。穿刺后患者神志清楚，精神饮食可。未诉特殊不适。查体未有明显异常。
12.20、12.21两次复查血培养阴性。
12.24 脓液细菌培养+药敏：肺炎克雷伯菌。患者体温恢复正常，复查各项感染指标
12.25 停用注射用美罗培南、去甲万古霉素，应用头孢曲松他唑巴坦2g/q12h（12.26-12.31）。
2021.12.26-2022.1.17（D18-D40）
1.1 进一步降阶梯为注射用头孢孟多酯钠1g/q8h（1.1-1.17）。
1.17 复查ct后肝脓肿已完全消退，脑及肺脓肿较前明显好转。1.19顺利出院。
一、什么是高毒力肺炎克雷伯菌？
肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，简称肺克），是一种临床常见的革兰阴性杆菌，作为肠杆菌科细菌中重要的致病菌可引起社区及医院获得性感染，导致肺炎、肝脓肿、泌尿系统感染以及血流感染等多种感染性疾病。20世纪80年代中期有学者发现肺克逐渐进化并形成了2个不同的克隆组，一个呈现多重耐药，甚至碳青霉烯耐药，即所谓经典肺克（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）；而另一个呈现高毒力，即所谓高毒力肺克（hypervirulent Klebsiella pneumoniae， hvKP）。
与经典肺克不同，高毒力肺克在亚太地区和亚裔人群中高发，常引起社区获得性感染，多发生在免疫健全人群中，因其较强的致病力使其致残及致死率更高。
高毒力肺克最易引起肝脓肿，常同时或先后伴有远隔器官的共感染，如内源性眼内炎、血源性肺脓肿或脑脓肿等。
二、为什么怀疑患者感染的是高毒力肺炎克雷伯菌？
患者11年糖尿病史，且发病期间血糖控制不佳，高糖环境导致机体免疫力受损，同时增强了高毒力肺克合成荚膜多糖的能力。故糖尿病是hvKP感染的独立高危因素。
患者发病到入我院共5天，外院胸部CT、颅脑CT未见明显异常，入院后先后发现肝脓肿、肺脓肿、脑脓肿，符合高毒力肺克血行播散的特点。且高毒力肺克感染的典型表现为化脓性肝脓肿。
三、cKP与hvKP的差异
1.微生物学差异
3. 感染致病机制
(1)cKP和其他肠杆菌科感染的途径包括从会阴部进入膀胱，破坏肠道使细菌进入腹膜腔，口咽部定植进入呼吸道，以及破坏皮肤屏障等。
(2)hvKP感染导致的化脓性肝脓肿通常发生在无肝胆病史的人群中，定植在肠道的细菌通过侵犯肠黏膜进入门静脉，继而到达肝脏引起感染。
四、高毒力肺克感染的治疗
早期识别高毒力肺克是有效治疗的基础
(1) 把握时机,实施经验性抗感染治疗
(2) 根据药敏试验结果选择恰当的抗菌方案：大多数高毒力肺克菌株除对氨苄西林天然耐药外,对绝大部分抗菌药物均保持高度敏感。目前普通的细菌培养不能判断细菌的毒力基因，但mNGS技术的应用为hvKP提供了帮助。
(3) 依据药效学/药代动力学给予正确的给药方式：关注高毒力肺克侵袭的部位，结合其药效学/药代动力学特点，选择组织浓度较高的药物，在保证肝肾功能安全的前提下，给予充分的给药剂量和恰当的给药方法。
(4) 及时对局部脓肿进行引流。
肺炎克雷伯杆菌感染在临床上越来越常见，如何对待高毒力肺克逐渐成为临床关注的焦点。面对肺炎克雷伯杆菌引起的重症感染，迅速作出准确的判断及治疗，能最大程度提高患者愈后和生存率。当遇到肝脓肿时，不应单纯考虑为大肠埃希菌、厌氧菌引起的肝脓肿，更多时候应该考虑该患者是否存在高毒力肺克感染。
我院成立抗菌药物科学化管理（AMS）工作组，以规范抗菌药物临床使用、降低住院患者抗菌药物使用强度、提高我院感染性疾病诊疗水平为目标，重点开展感染性疾病MDT工作。
请有感染性疾病诊疗或抗菌药物使用等问题的科室与工作组联系，工作组将组织多学科会诊，并全程参与该病例的诊疗。
联系电话：87156675、87156670
感谢神经内科提供病历、AMS工作组成员百忙之中参与！
参考文献：
[1]Shuai Zhou, GuangWei Ren, Yu-Kun Liu, XiaoMing Liu, LiHong Zhang, ShuFeng Xu, Tao Wang*. Challenge of evolving Klebsiella pneumoniae infection in patients on hemodialysis: from the classic strain to the carbapenem-resistant hypervirulent one. J Int Med Res (SCI影响因子：3.738). 2022; 19(2): 416-424.
[2]黄韵,李从荣.高毒力肺炎克雷伯菌研究进展[J].检验医学,2021,36(11):1181-1185.
文字及编辑：刘琰
审核：周春华、于静
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