各位看官别以为我在做药品广告！
与大家分享一例我的会诊故事。
患者女，38岁（本院护士），8月14日因发热（最高38.1℃），咳嗽3天，无其他感冒症状，自认为上呼吸道感染，门诊开药：头孢呋辛片0.25g×16片，口服, 一次2片,每日2次；左氧氟沙星片0.2g×8片，口服，一次2片，每日一次。4天后症状不见改善，于是血常规检查：白细胞8.19×109/L，中性粒细胞占比68%，淋巴细胞0.35×109/L，血小板162×109/L，C-反应蛋白（CRP）51 mg/L；CT显示；右肺中叶外侧段有一约5mm的结节，考虑感染所致。继续以上方案治疗5天，再复查血常规：白细胞8.62×109/L，中性粒细胞占比65%，淋巴细胞0.32×109/L，血小板156×109/L，C-反应蛋白（CRP）55mg/L，患者发热、咳嗽症状仍未见好转。
8月24日，医生考虑口服治疗效果不佳，改用左氧氟沙星注射液0.25g每天一次的静脉给药治疗，注射第二天，患者双下肢出现少许皮疹，注射第三天，双下肢皮疹明显增多且向上蔓延，考虑左氧氟沙星注射液过敏。第四天，即8月27日停用左氧氟沙星，改用头孢曲松（罗氏芬）2.0g静脉滴注，每天一次。注射第二天，双下肢皮疹又开始加重，难道头孢曲松也过敏？
此时，患者有些焦虑了，口服药物效果不佳，静脉用药又过敏，症状还不见好转，继续复查肺部CT显示：右肺中叶外侧段的结节增大到约9mm。症状未改善，结节在增大，下一步该怎么办？
为她诊治的临床医生也有些无奈。患者反复发热近20天，吃药、打针都没有效果，肺部的结节还在扩大，继续用药又有些棘手，要转上级医院吗？
患者犹豫了！
8月29日下午，患者找到我，把她的症状，检查结果，诊治经过以及他们的想法详细地给我讲述了一遍，问我什么意见。我分析认为：患者为支原体感染的社区获得性肺炎，可能性大，建议多西环素片0.1g×10片，口服,一次0.1g，一天两次，先服五天观察效果。
第三天下午，巧遇患者，她高兴地告诉我，“太神奇了！到现在共吃了4片多西环素，发烧持续时间减少了，体温最高37.5℃，咳嗽也有明显好转。
第六天上午，患者又找到我，一看满脸疑虑，药吃了5天，咳嗽好多了，白天也基本不发烧，但近几天晚上体温还是会升高，最高37.3℃。“我要不要去上级医院查查发热的原因？”患者问我。我建议：如果不放心，再复查血常规和CT。结果血常规仍然正常，C-反应蛋白（CRP）32mg/L，CT示肺部结节大小变化不明显，密度也所下降。我告诉她，多西环素治疗肺部支原体感染有效，未治愈是因为疗程不足，建议继续服用多西环素片5天。
第十天上午，患者满脸洋溢着兴奋，高兴地告诉我：“已经3天没有发烧了，到今天就4天了，也不咳嗽了，今天吃完药还要吃吗？需不需要再做CT复查？”我回复她：“恭喜你！你已治愈，不用再吃药，要做CT复查等4-6周后。”
20片“多西环素”，共3.96元，治愈了困扰患者20多天的“肺炎”。
患者夫妇的评价是：药师用药真是精准！
我的诊疗思路[1]：
1.诊断：患者发热，咳嗽，有影像学改变，社区发病，诊断社区获得性肺炎（CAP）。
2.评估CAP严重程度，选择治疗场所：患者临床症状轻微，CURB-65评分0分，决定门诊治疗（选择口服给药方案，不考虑静脉用药）。
3.评估可能的致病菌：我国成人CAP流行病调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌最为常见，患者年轻，无基础疾病，持续咳嗽，无痰，外周血白细胞小于10×109/L，影像学显示小结节样改变，症状轻微，体温最高38.1℃，比较符合支原体感染的表现[2]。而肺炎链球菌肺炎往往起病急，较重，高热，咳嗽，咳铁锈色痰，外周血白细胞大于10×109/L，肺部影像学呈大叶性改变。且患者无流感流行病学接触史和群聚性发病史，所以最终考虑支原体肺炎。
4.评估耐药性：我国分离的肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率为60%左右，对多西环素、喹诺酮类抗菌药物敏感，该患者前期左氧氟沙星使用剂量偏小，导致临床效果不佳。长时间低剂量的抗菌药物暴露，可能存在抗菌药物的选择压力。
5.抗菌药物的选择：阿奇霉素对成人肺炎支原体的敏感性不高，且口服吸收率只有40%。患者口服左氧氟沙星片，一次0.4g，每日一次，已一周以上，静脉给药每日0.25g，已3天。小剂量长时间使用，效果不佳，存在耐药的可能，再结合患者左氧氟沙星输注的过敏史，呼吸喹诺酮类药物不便继续使用。多西环素片对支原体敏感性高，口服吸收率达90%以上，应该是一个比较好的选择。
6.抗感染治疗疗程：轻、中度CAP疗程5-7天，非典型病原体可延长至10-14天，特殊病原体可用到14-21天。该患者肺炎支原体感染，口服给药10天，体温正常，症状消失96小时以上，符合停药标准。支原体肺炎肺部阴影的消失往往比较迟后，甚至需要数周，所以建议患者如果复查CT，请在4-6周后。
我的整个诊疗过程基于“中国成人CAP诊断和治疗指南(2016年版)”，运用的是临床微生物思维为患者评估病原菌，评估耐药性，再结合患者的用药史制定个体化给药方案，让患者受益。
我是一位县级医院的药师。
一个真实的并不复杂的会诊故事。
与药学同道一同分享！
谢谢您的阅读！
【参考文献】
[1] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4): 253-279.
[2] 刘春灵,纪树国,张波等.成人肺炎支原体感染的临床表现[J].中国医学杂志,2006,86(17):1187-1100.
本文作者：徐柔润 江西省上饶市万年县人民医院药剂科。
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