南京“药房托管”的微利天平

南京“药房托管”的微利天平

来自中国药师

　　经过了近两年的试行，南京市的“药房托管”将在南京全市三级医疗机构实行，占据南京市药品销售额六成以上的三甲医院药房也将被纳入其中。这是来自11月2日，南京医疗卫生事业发展新闻发布会上的消息。
　　南京市卫生局纪委副书记张利民在接受本刊记者采访时表示，南京市属九家三级医院的托管方案目前正在征求意见稿的阶段。大致的“药房托管”模式思路是，南京市卫生局成立采购中心，实行完全收支两条线；九家医院的药品采购在同一个电子平台上，医院不直接跟药厂、商业公司发生购药、结算的联系；买药的钱由医院汇到政府采购中心，采购中心再把钱汇到医药公司或者药厂。
　　南京药业药房托管公司总经理李海林则告诉记者，现在托管的医院只占到整个南京医疗市场的20%，大部分的市场份额还在三级医院手中。因此，把三级医院纳入“药房托管”以后，“药房托管”才真正足以搅动整个南京的医药市场。
　　不过日益看涨的南京“药房托管”，从它出现试点开始，就一直伴随着外界的质疑与争议。不论是对“药房托管”以后的药房销售定价，还是医院与医药公司的销售分成，抑或是外界从“药房托管”中期望看到的体制实践创新，这些都是争议的焦点。
　　无心插柳的“药房托管”
　　然而，出乎意料的是，张利民却向本刊记者表示，“药房托管”的设计初衷，本来却是南京市卫生局纪检部门用以打击医院、医生收受医药公司的销售回扣。
　　因此，时至今日，在南京卫生局内负责“药房托管”工作的，仍是纪检部门。但经过试行，这一模式事实上改变了医药销售与分利的既有格局，“药房托管”也因此同时被观察者赋予了特殊的定义，即对于医疗体制改革中“医药分家”的创新性尝试。
　　2003年，南京市栖霞区新建了一个卫生院——尧化医院，医院初期投入并不充足，药剂人员紧缺，医务人员配备也少。于是，尧化医院方面考虑把药房托管出去，由医药公司来代替经营。这样自己不需要采购，还可要求医药公司来配备药剂人员。
　　尧化医院当时选择了江苏省中医药科技发展公司作为托管主体。双方谈判的结果是，卖药的钱先放在医院，每个月底医院跟商业公司结账。
　　当时约定医院留下的分成为销售额的35%左右。这个比例医药公司愿意接受，院方则获得了比过去更高的利润率。尧化医院认为这是个成功的尝试。
　　2004年底，尧化医院向南京市卫生局汇报了他们的试点情况。尧化医院称，“药房托管”之后，医生的回扣少了，医药代表也少了，利润空间直接转移到了医院。
　　这个无意中的汇报材料，却引来了栖霞区纪委的兴趣，认为这是个打击医院和医生收受药品销售回扣的好办法。经过南京市纪委的认可，试点材料被交给南京市卫生局研究推广。
　　经过半年的方案设计，2005年中，南京市雨花区政府开始在区内二级医院推行“药房托管”。自此以后，2006年5月，南京市又开始对全市13个区近200家二级、一级医院药房推行托管计划；预计今年底以前，全市三级医院也将开始“药房托管”。尧化医院的无心插柳之举，却渐行渐远。
　　被触动的利益
　　然而，在推广期间所遇到的阻力却绝不少。最初尧化医院开始推行药房托管的时候，就已经明显感受到了阻力。而阻力正来自于医生和药房，因为这两者都是医疗回扣的最大受益者。
　　在南京，医院采购药品的传统做法是，用药的品种品牌目录全都由医院药事委员会决定，医生、主任、院长等都可以向其提出“建议”。正是因为院方从院长到医生，对于用药从品种到厂家的决定权，使他们成为医疗回扣的重症地带。
　　2005年，南京有五家医院的院长、书记因收受贿赂锒铛入狱，而南京市的一家三甲医院的神经科室，从2003年4月份到2006年5月份的时间里，20名医生收受的医疗回扣达200万元。
　　但在托管后，委员会只能给医药公司开出药品的目录，采购哪个厂家、哪种品牌则完全由医药公司做主。尧化医院院长汪厚忠认为，正是这一设计切断了医药代表与医生接触的机会。
　　南京市市委副书记、纪检委书记陈绍泽被认为是南京“药房托管”的力推者。他告诉记者，这个改革触动了太多人的利益。
　　据透露，当雨花区医院决定推行药房托管时，18位工作人员一起找到院领导表示，如果要实行药房托管，就把药房关起来，静坐示威；甚至有医生和药房工作人员扬言要抱着院领导跳楼。
　　南京医科大学医政学院卫生事业管理培训中心主任黄晓光就向记者表示，药房托管后，医院库房压力变成零，医院流动资金的占压减少，药房人员的工资还由医药公司负担。这对医疗机构而言是好事，却触及了少部分人的利益。
　　在他看来，药房托管后药品的零售价格没有变化，从中间挤出来的这部分利润空间给了医院，而以前则是商业贿赂、回扣。
　　南京市卫生局纪委副书记张利民也认为，药房托管的医院不再有医药代表现象。毕竟，医药公司通过“药房托管”竞标之后，既要交钱给医院还要支付管理成本，已经非常微利，不大可能再拿出额外的费用搞商业贿赂。
　　质疑分利方式
　　被官方大力推进的“药房托管”，在南京市栖霞区政协副主席马爱霞的政协工作提案中，却被质疑。马爱霞同时也是中国药科大学国际医药商学院教授。她在那份提案中写道，“作为国内第一家药房托管试点单位，你们应该珍惜你们的成果。”
　　马爱霞此番话是写给栖霞区尧化医院的。她说，今年之所以写提案，问题在于医院分走药房销售收入的40%，而这个成本最终一定是要加在药价上的。
　　据介绍，南京市药房托管分三种方式，第一种方式就是尧化医院的形式，一家医药公司托管一个医院的药房，然后两家分成。第二种方式被称为组合式，这是政府考虑到有些区县地域比较大，医疗机构小而分散，政府就按地域将医疗机构分片组合，公开招标捆绑托管给一家医药公司。第三种方式是，以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心。
　　然而，不论采用哪种托管方式，院方与医药公司如何分享售药利润，都是双方合作与招投标中的关键内容。
　　经过四年的托管运转，尧化医院与医药公司的分成比例已经从最初的35%涨到了40%。而这个价格的变动不仅是尧化医院一家，反而是水涨船高的结果。
　　药房托管在全市推广时，参与招标的公司为了中标，竞相把分给医院的利润报到很高。最初，栖霞区内医院从销售额中提成顶多30%、35%，后来医药公司为了中标不断加码，直到现在最高向医院支付到45%。也就是说医药公司卖100块钱的药，就要分给医院45块钱。
　　但根据国家发改委的规定，允许的药品生产企业利润率为7%，药品零售利润率15%，其他15%。显然，45%的收益提成，已经远远超过了发改委的规定界线。而据当地的统计测算，在实施“药房托管”前，南京绝大部分医院的药品收入毛利率为25%左右。
　　中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉认为，这么高的比例如果继续下去，没有一家经营公司能够承受得住。
　　但医药公司一方，也自有其理由。南京国胜药业有限公司副总经理谈谨向记者解释称，目前商业公司参与药房托管竞标主要是为了占领市场，扩大销售规模，以期获得与上游生产企业议价的筹码。毕竟，在实行托管以后，如果竞标失败，将是对整个区域市场的冲击。
　　微利倒逼药企
　　南京医科大学的黄晓光告诉记者，45%的提成比例确实比较高，所以医院也很快发现，托管后的药价比外边药店的价格还要高。因此，南京市有关部门出台了《关于进一步完善区县“药房托管”方案的指导意见》，要求各医疗机构从其销售收入分成中拿出10%直接让利给患者。但事实上，目前仍有医疗机构未达到这一要求。
　　对此，张利民的解释是，“药房托管”的确不是从降低药价来考虑的，而“药房托管”只是一个利润空间再分配的过程。他表示，投标之前，医药公司肯定也把自己的利润、费用都算好了，无利可图不会来投标。
　　但马爱霞依然质疑，毕竟医药公司要生存下去还需要赚钱，那么医院赚得多了，老百姓的实惠又从何而来？
　　邵蓉也向记者表达了同样的看法，她说，之前医疗机构自己采购药品的利润也是20%左右，这是国家有规定的。托管以后，医疗机构却能拿到40%的收入分成比例，商业公司还负担医院的人员费用、库存压力等等，因此给老百姓让利不可能明显。
　　张利民却认为，医药公司在托管药房后，掌握了医药商业公司向医院的供药渠道，自然增加了医药商业企业与药厂谈判的筹码，压低进药价格去保证获利，也能促使药厂的利润水平回归正常。
　　张利民的解释所展示的，其实正是南京“药房托管”设计的潜规则：药房托管，首先须保证医院的基本利益，托管公司只是保持微利，同时挤出利润空间让给老百姓，三方共赢。这是一个从终端销售市场，倒逼医药公司与药品生产企业的链条设计。
　　而且，在这个链条中，医药公司正处在日益被边缘化的道路上。因为根据南京市正在征求意见的“药房托管”方案，政府将设立采购中心，医药公司的地位似乎不再重要。
　　张利民表示，在三级医院的托管中，政府的愿望是医药公司最终成为配送角色。甚至最好就让药厂直接参与药品的投标活动，再由药厂来寻找配送公司。目前的三级医院药房的托管方案，就是正在朝这个方向努力。
　　医药尚难分家
　　然而，改变了药品购销方式的南京“药房托管”，它所受到的质疑不仅是药价的升降，还因为丝毫没有动摇以药养医的局面。
　　中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉对记者表示，“药房托管”还不可能上升到可以推动医药分家的层面。而且，南京市卫生局做托管设计时，也并没有从医药分家的角度来考虑。
　　邵蓉认为，关于医药分家是否就是简单地把门诊药房从医院剥离，目前并没有明确的定义，如果是这个意思，也欠妥。
　　黄晓光则表示，经过他对南京几家医院的测算，药品的收入占医院收入的60%，但是医疗服务费却很低。患者支付给医生的劳务费就是挂号费，只有几块钱，目前医院挂号费占不到整个收入的1%，政府投入占医院收入的5%，拿掉药品收入没有一家医院能活。
　　江苏省中西医结合医院的李洪福副院长也认为，试行医药分家，最好的办法就是通过提高医疗技术服务收费，让医生的价值在服务中体现。
　　张利民解释说，药房托管以后，药房和医药公司的利益关系还是存在的，只是医药代表这一环节切断了。至于什么是医药分家，估计目前还没有人能说得清楚，由于国家对医疗卫生机构投入不足，以药养医很难改变，如果投入足够，医院一分钱不赚也没问题。
　　药房托管不能改变以药养医，却正在改变医药公司的生存方式。黄晓光认为，药房托管如果全国铺开，对医药企业来说竞争压力会很大，因为需要到处去投标，许多公司可能会疲于奔命，对生产企业而言运营成本也会增加。从目前来看，南京二级医疗机构托管对流通体制的影响并不如想象的那么大，但平心而论药房托管对医药生产流通企业是一个挑战。
　　南京国胜药业有限公司副总经理谈谨告诉记者，目前在南京大概有十几家医药公司参与药房托管，医院的药房托管正在改变以前的医药经营格局。
　　但他同时也表示，还有许多医药公司在做社会医院，还运行在原来的商业轨道上，因为这个市场上还有部队医院、厂矿医院、社会诊所、零售药店、连锁公司，所以目前医药公司还是各有各的路。
　　或许一场大鱼吃小鱼的故事是更值得期待的。毕竟，很多小公司根本无法承担起托管医院药房的工作。据悉，南京医药这家上市公司，已在这场游戏中拿到了93%以上的医院药房托管权。
    药品公司为了获得托管权，争相给医院让利，正是问题的所在．众所周知，具有专利权的药品，医药公司不可能从中在获得更大的利益空间，尔无商不奸，这就必然出现以次充好，价格的降低和疗效的下降是正比．最后吃亏的是患者，结果是少数人的利益集中！

真应了那句俗话：你有正策我有对策！