出院带药

患者，男，88岁，出院诊断：2型糖尿病；糖尿病肾病Ⅳ期；高血压病3级，极高危组；轻度低钾血症；痛风；轻度贫血
出院带药：（7日量）
阿卡波糖片（拜糖苹）        口服：50mg/次，3次/日
硝苯地平控释片（欣然）      口服：30mg/次，1次/日
呋塞米片                    口服：20mg/次，1次/日
螺内酯片                    口服：20mg/次，1次/日
硫酸氢氯吡格雷              口服：50mg/次，1次/日
脉血康胶囊                  口服：2粒/次，3次/日
双氯芬酸肠溶片（扶他林）    口服：25mg/次，3次/日
苯溴马隆片                  口服：50mg/次，1次/日
奥美拉唑肠溶片              口服：20mg/次，2次/日

请问用药合理吗？请大家帮忙分析，谢谢！

一、阿卡波糖片 －－－－ 呋塞米片
呋塞米降低降糖药的疗效。降低或缩短阿卡波糖作用。可使血糖升高。两药联用时注意监测尿和血糖。注意调整降血糖药用量。尽管呋塞米升血糖远较噻嗪类利尿药弱，但与降血糖药物合用时，仍有使血糖增高的可能
二、阿卡波糖片 －－－－ 双氯芬酸钠肠溶片
双氯芬酸可降低降糖药作用，使血糖升高。
三、奥美拉唑肠溶胶囊 －－－－ 硝苯地平控释片
奥美拉唑可延缓硝苯地平在体内的消除。当奥美拉唑和硝苯地平一起使用时，应减少硝苯地平的用量. 奥美拉唑与钙拮抗药联用时，两药体内清除均有所减慢，但无临床意义。
四、苯溴马隆片 －－－－ 呋塞米片
呋塞米可使尿酸排泄减少，血尿酸升高。呋塞米与抗痛风药合用时，抗痛风药的剂量应作适当调整. 呋塞米使尿酸排泄减少或使血中尿酸水平增高。可诱发或加剧痛风。痛风患者不宜使用。必要时可加大苯溴马隆剂量。
五、呋塞米片 －－－－ 螺内酯片
能对抗或减轻呋塞米的某些不良反应及毒性。联用使作用加强。两者均需减量使用。
六、呋塞米片 －－－－ 双氯芬酸钠肠溶片
双氯芬酸与呋塞米合用时，呋塞米的排钠和降压作用减弱。解热镇痛抗炎药能降低呋塞米的利尿作用，肾损害机会也增加，这与解热镇痛抗炎药抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关。双氯芬酸与抗高血压药同用时可影响抗高血压药的降压效果。
七、螺内酯片 －－－－ 双氯芬酸钠肠溶片
当双氯芬酸与保钾利尿药合用时，可能会产生血清钾水平升高。当与保钾利尿药合用时,有必要监测血钾。解热镇痛抗炎药能降低螺内酯的利尿作用，肾损害机会也增加，这与解热镇痛抗炎药抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关。双氯芬酸与抗高血压药同用时可影响抗高血压药的降压效果。利尿作用减弱。肾毒性加重。可引起高钾血症，注意测定血钾。
八、螺内酯片 －－－－ 硝苯地平控释片
与其它降压药合用会加强硝苯地平的降压作用。
九、双氯芬酸钠肠溶片 －－－－ 硝苯地平控释片
与硝苯地平同用时，双氯芬酸的血药浓度增高。双氯芬酸与抗高血压药同用时可影响抗高血压药的降压效果。
十、双氯芬酸钠肠溶片 －－－－clopidogrel bisulfate Tablet,Film Coated 氯吡格雷
健康志愿者同时服用氯吡格雷和解热镇痛抗炎药，胃肠潜血损失增加。双氯芬酸与血小板聚集抑制药合用时有增加出血的危险。故氯吡格雷与解热镇痛抗炎药合用时应小心。
患者痛风,两种NSAIDs也不宜联用.

1、不知肾病Ⅳ期其血肌酐水平多少，血压水平，如果<3mg/dl应首选ACEI或ARB来控制血压同时保护肾功。
2、患者已经肾病Ⅳ期，说明DM已经很长时间，不知血糖水平，单单阿卡波糖片（拜糖苹口服：50mg/次，3次/日就能控制住？如果患者乐意的话可以考虑胰岛素治疗。
3、呋塞米片  口服：20mg/次，1次/日螺内酯片口服：20mg/次，1次/日，估计患者是否有心功能不全？如是，双氯芬酸肠溶片（扶他林不要长期使用，因柯加重液体潴留。
4、硫酸氢氯吡格雷价格不菲，且与奥美拉唑肠溶片合用，宜注意可能影响前者代谢。我倒觉得用阿司匹林也可。奥美拉唑肠溶也不宜长期使用。
5、血钾低，可口服补钾，较安全。

因不知患者具体病情，仅是个人观点！

除了氢氯吡格雷和奥美拉唑联用有些问题，其他的还行，建议将奥美拉唑用H2受体拮抗剂代替。

住院患者都这样呀！目前大家在分析的仅是二种药物之间的合理性，这多药分析的前无古人呀！

出院带药问题很多，有的是以后吃或家人吃的，点评应该慎重，有必要发药给患者进行沟通提醒

我们这里医政和医保管理有规定，出院带药不得超过5个品种。也和处方管理办法的处方用量一致，是否可以从此入手，规范出院带药。