一例咽峡炎链球菌肝脓肿的治疗

46岁女性，4月前行胰腺手术，约2月前结肠造瘘，10天前因发热再次入院，入院后先予特治星4.5 q8h，症状无好转，一天后即改为泰能 1g q8h，同时采血培养，后彩超提示肝脏5.4*4.7cm脓肿，预约穿刺引流，随后血培养报咽峡炎链球菌，改为万古霉素1g q12h，患者仍时有高热及寒战（可高至40），万古霉素使用三天后患者穿刺成功，同时万古霉素血药浓度测定为9.4ng/ml，暂未调整剂量，患者高热寒战仍时有发生，血压可低至60/34mmHg，感染科会诊改为舒普深 3g q8h，再次穿刺引流，脓肿显示5.1*3.7cm，患者住院期间测定WBC均不高，基本在3-5*10^9/l，PCT也基本在0.1左右，患者目前仍在住院治疗。

以上为患者基本情况，想请问各位，1.细菌性肝脓肿文献报道一般亚洲多件肺克，但该患者血培养为咽峡炎链球菌，因为目前脓液培养结果未出，在抗生素选择方面可否只针对链球菌采用万古霉素，还是需要像感染科一样以舒普深覆盖阴性菌？

2.患者血流培养咽峡炎链球菌，是否还是可以经验性认为肝脓肿大概率为该菌？

3.细菌性肝脓肿抗生素时候到比较强的级别后仍然体征表现很重，是否该病的治疗过程中穿刺引流在体征改善方面起到更为决定性的作用，因此起始更应该及早引流，抗生素早期经验性使用是否可以不升级维持在加酶抑制剂抗生素水平？

非常期待各位专业人士的不吝赐教（附件为血培养结果）

本人是二级医院的临床药师，刚进修感染专业回来，这方面我见到的病例不多，意见仅供参考。我个人认为，血培养出链球菌应该还是要考虑，另一方面也要考虑到常见的腹腔内感染的细菌，主要是肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，单用万古霉素治疗不好转，甚至病情加重，就有阴性菌、厌氧菌感染的可能。可以选择青霉素联合头孢哌酮舒巴坦进行治疗。

本人是基础医院的药师，肝脓肿穿刺引流我们这做不了所以碰到都是上转多，不过我有个人的一些看法和思路：1，应根据脓肿大小来判断是否需要穿刺引流，如果需要那就说明单用抗菌药治愈成功率很低，这时引流操作就占据主导地位了 2.脓毒血症初始的经验治疗是根据当地常见致病菌来判断，并尽量覆盖所有的可能致病菌。3.血培养出链球菌并不能代表就是单一由其引发的肝脓肿，一般多为复数菌混合感染，是我会诊的话我也会覆盖阴性杆菌。4.刚用一天特治星就转泰能原则上是不合理的，但也要看病人的情况来判断，如果都是进行性加重，我的看法也是升级先把命保住，等好转还有培养结果出来在根据情况采取降阶梯策略。

sl244839091 发表于 2020-5-11  08:46
本人是二级医院的临床药师，刚进修感染专业回来，这方面我见到的病例不多，意见仅供参考。我个人认为，血培 ...

单用舒普深就够了。为什么要联合青霉素。舒普深可以覆盖肠杆菌和厌氧菌，而且与青霉素抗菌谱重合。

题主给的案例特别好。1、细菌性肝脓肿肺克多见，该患者血培养为咽峡炎链球菌，还是考虑链球菌可能性大，根据药敏结果，链球菌对青霉素、头孢噻肟均敏感，选择舒普深、哌拉西林他唑巴或者其他均可，既可以覆盖链球菌也可以覆盖肠杆菌。2、血培养和肝脓肿为同一种病原菌可能性大 3、回顾性分析，外科引流也很重要，抗生素需要联合外科引流。

血培养一定要结合PCT看才有意义