心脏冠脉支架术后，如何合理用药？

心脏冠脉支架术后，如何合理用药？
作者：李大夫   来源：心脏科医生李大夫

很多患者向心内科医生咨询有关支架术后的用药问题，从用法、用量、服药时间，到每类药物具体需要服用多久，再到服药过程中的不良反应应该如何应对……总结一句话就是：患者问的多、问的细，对此我们将提问频率最高的问题及解答汇总，供大家参考。
一、为什么支架术后药物治疗如此重要？
因为植入支架只是针对冠状动脉狭窄最严重的地方采取措施，其他部位冠状粥样硬化的发生和发展也需要预防。
二、支架术后用药的种类
1、 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷
阿司匹林+氯吡格雷就是医生经常提到的“双抗治疗”，即双重抗血小板治疗，它是减少支架内血栓风险的关键！
阿司匹林是目前世界上应用最多的抗血小板药物，能有效预防血栓，被世界卫生组织推荐为预防心脑血管疾病的首选药物；氯吡格雷则从另一个途径来抑制血小板聚集，与阿司匹林联用，可增强抗血小板聚集的作用，有效阻止血栓形成。
支架术后“双抗治疗”（氯吡格雷+阿司匹林）至少12个月，12个月后视病情调整氯吡格雷用量，阿司匹林需长期服用。
需要注意的是，12个月的服用时间是根据单只支架而提出的，如果装了多个支架、多支病变或者左主干病变应该适当延长氯吡格雷的服用时间。
【注意事项】注意是否有出血倾向，如牙龈出血，皮肤出血点，有无黑便，定期检查血常规；长期服用阿司匹林可能造成消化道溃疡或出血，如有胃痛或黑便应在第一时间咨询医生，有条件的话有必要做血常规检查，查血小板的情况；虽然抗血小板药物有副作用，但多数情况下不会构成严重后果，患者不应随意停用。
2、β-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等
这类药物的具体作用是减弱心肌收缩率，减慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的复发，从而改善患者的远期疗效，但是服药期间应密切观察心率。在服药期间心率不要低于50次/分钟，过慢的心率对患者也不好，可能造成乏力甚至脑缺血。需要强调的是，服药期间心率的最佳值：60--70次/分钟！
3、他汀类药物：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀及匹伐他汀等
他汀类药物能稳定或逆转动脉粥样硬化性斑块，调节血脂，抑制肝脏合成过多胆固醇。但是可能会使转氨酶升高，如果不超过正常上限的三倍可以继续用药，同时密切观察肝功能，定期到医院检查肝功能。
需要特别注意的是：当出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到医院就诊，千万不要拖延！
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利及福辛普利等。
这类药物能促进血管扩张，减轻心脏负荷，改善心肌功能；具有抗心肌缺血的作用，从而改善患者远期的预后。对于冠心病病人，特别是心室扩大的病人，还有减轻心室重构的作用。此外，ACEI对于合并高血压、糖尿病或者有过陈旧心肌梗死伴有心肌功能不全的高危患者，治疗效果非常显着。
血管紧张素转换酶抑制剂最大的副作用是干咳，发生率在3%—20%，严重时可咨询医生是否更换药物如沙坦类（ARB）。
三、药物治疗需遵循的原则
1、服药时间：阿司匹林长期服用；氯吡格雷至少服用12个月；他汀类药物是长期服用，剂量调整须遵医嘱；β-受体阻滞剂和ACEI都是根据医生处方，最好长期服用。
2、服药的原则和注意事项：清楚服用的所有药物；每天坚持按时、按量服药，未经医生许可不擅自停药、改药，药物增减与更换应咨询专科医生；每天在同一时间服药，若偶尔忘记服药不要一次吃两顿，试图补上；服用非处方药物，也需告诉医生；
出门和旅游时随身带药；购买药品要到合法医疗机构和药店，处方药须凭执业医师处方购买；注意药物禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间相互作用，有疑问及时咨询医生；药物要按照说明书正确储存，防变质或失效。
四、合并糖尿病或高血压的药物治疗
冠心病相当一部分病人是合并了糖尿病或者高血压的，对于这部分病人装了支架后该如何用药？
（1） 合并糖尿病患者的药物治疗
合并糖尿病患者一般有三支重要的大血管的病变，且多数是弥漫性的，一般病情会更重。糖尿病患者往往有神经的病变，导致这部分患者对冠心病的常见症状包括胸痛、胸闷等症状不敏感，以至于其就诊时间更延迟，治疗效果更差。同时，再次发生心梗、死亡，以及血管狭窄后再次搭桥、植入支架的几率要高很多。
对于有糖尿病的冠心病患者，如果支架术后血糖控制不理想容易发生内膜增殖，即再狭窄发生率升高。同时，血小板生长因子会在高血糖刺激下过度活跃，刺激健康的小血管加速相关病变。
因此，治疗冠心病的药物不能替代治疗糖尿病的药物，治疗糖尿病的药物也不能替代冠心病的药物，不同的疾病采用不同的治疗方案，两者结合对患者更有益。
（2） 合并高血压患者的药物治疗
由于血压升高会促使动脉粥样硬化的发生、发展，并且高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍，冠心病的心血管事件与升高的收缩压/舒张压水平相关。所以 合并高血压患者支架术后降压非常重要！
合并高血压患者治疗冠心病的同时与控制血压的治疗不矛盾，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗冠心病的同时对于高血压也有比较好的控制作用。这也是ACEI类药物最好长期服用的另一个重要原因。

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