英国警示直接口服抗凝剂在特定人群中血栓复发风险

2019年6月，英国药品和健康产品管理局（MHRA）发布信息，警告利伐沙班等直接口服抗凝剂（DOACs）在特定人群中血栓复发的风险。一项临床试验表明，与华法林相比，利伐沙班在抗磷脂综合征和既往有血栓病史患者中复发血栓事件的风险增加，其他直接口服抗凝剂（DOACs）也可能存在同样风险。

　　DOACs适用于与抗凝相关的各种用途。已上市的DOACs有阿哌沙班（商品名Eliquis）、达比加群酯（商品名Pradaxa）、艾多沙班（商品名Lixiana）和利伐沙班（商品名Xarelto）。DOACs被批准用于治疗和预防静脉血栓栓塞（VTE）以及预防具有一个或多个危险因素的非瓣膜性房颤患者的中风和全身性栓塞。阿哌沙班、达比加群酯和利伐沙班还被批准用于髋关节或膝关节置换手术，以预防静脉血栓栓塞。利伐沙班还是除阿司匹林外，被批准用于预防有缺血性事件高风险的冠状动脉疾病或症状性外周动脉疾病患者的动脉粥样硬化性血栓形成的药物；以及除阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷或噻氯匹定外，被批准用于急性冠脉综合征事件后心脏生物标志物升高的药物。

　　抗磷脂综合征患者复发血栓事件的风险

　　欧盟一项评估得出结论，与维生素K拮抗剂治疗相比，在抗磷脂综合征患者中使用DOACs可增加血栓事件复发率。抗磷脂综合征患者复发血栓事件风险增加的证据水平在各DOAC中有所不同。然而，还没有足够证据表明DOACs能够给确诊为抗磷脂综合征的患者提供足够保护，特别是在血栓栓塞事件风险最高（所有3项抗磷脂试验均呈阳性—狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体）的患者中。因此，这类药品的产品信息正进行更新，不推荐抗磷脂综合征患者使用DOACs。

　　利伐沙班

　　TRAPS研究是一项由研究者发起的随机、开放、多中心、终点盲法评价的研究，将利伐沙班与华法林治疗有抗磷脂综合征和既往血栓病史，且具有血栓栓塞事件高风险的患者（3项抗磷脂实验均呈持续阳性）的结果进行比较。

　　因利伐沙班组患者的血栓栓塞事件过多，该试验在入组了120名患者后被提前终止，平均随访时间为569天。在研究中，59名患者随机分配到利伐沙班20mg组（肌酐清除率<50 ml/min患者为15 mg剂量），61名患者分配到华法林组（INR 2.0–3.0）。在接受利伐沙班治疗的患者中，有12%发生血栓栓塞事件（4例缺血性卒中和3例心肌梗死），在接受华法林治疗的患者中未报告血栓栓塞事件。利伐沙班组4例（7%）和华法林组2例（3%）出现严重出血事件，没有死亡报告。

　　阿哌沙班、艾多沙班和达比加群酯

　　阿哌沙班、艾多沙班和达比加群酯的现有数据比利伐沙班的数据更为有限，因为这些产品尚未在抗磷脂综合征患者中完成临床试验。然而，现有数据显示，这些DOACs与利伐沙班存在类似的增加复发性血栓事件的风险。一项研究者发起的试验正在进行，以研究阿哌沙班在抗磷脂综合征患者中血栓事件的发生率，但尚无最终结果。

　　对医务人员的建议：

　　* 抗磷脂综合征患者，特别是高危患者（所有3项抗磷脂实验均呈阳性—包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体）不推荐使用DOACs 。

　　* 应评估DOAC持续治疗是否适用于诊断为抗磷脂综合征的患者，特别是高危患者，并建议考虑改用维生素K拮抗剂，如华法林。

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