Nature：最高60%感染者无症状？隐性传播是否会导致新一轮爆发？

3 月 23 日，上海市政府作出决定，在连续二十天无新增确诊病例的情况下，将上海重大突发公共卫生事件应急响应级别由一级响应调整为二级。随着国内新冠疫情逐渐趋于平稳，多地开始陆续放宽疫情防控政策，逐步恢复生产生活秩序。

与此同时，Nature 于 3 月 20 日发表一篇题为 Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks 的评论指出，目前人群中可能存在 30～60% 的新冠病毒「无症状感染者」，他们具有传播力，「可能引起新的流行」。


Nature 官网截图

此外，国家卫健委发布新冠肺炎防控方案第六版中「无症状感染者不按照确诊病例进行统计」曾引发争议。

这些不同的信息引发了许多人的担忧：不将无症状感染者纳入确诊患者范围，是否会影响对这类人群的防控效果？隐性传播是否会影响各地复工复产？无症状感染者的存在是否会导致疫情反复，甚至引发「新一轮的疫情大爆发」？


无症状感染者、隐性传播确实存在

所谓无症状感染者，即没有感染新冠病毒的临床症状（如发热、乏力、肺炎等）但咽拭子病毒核酸检测阳性的患者。

事实上，国内外诸多科研团队纷纷开始对无症状感染者的疾病特征与疫情传播角色展开多项研究。

早在 2 月 20 日，南京 CDC 就在预印论文平台 medRxiv 上发表文章，该研究选取了 2020 年 1 月 28 日至 2 月 9 日南京市 COVID-19 确诊 / 疑似患者的密切接触者，并从中追踪到 24 例无症状感染者。其中 5 例（20.8％）在住院后出现发热、咳嗽等临床症状；12 例（50.0％）出现典型 CT 毛玻璃样病变，住院期间无任何症状。

值得注意的是，该项研究指出，这些无症状感染者的传染期可能长达 3 周，而且其密切接触者可被感染并发展成为重症。


medRxiv 网站截图

广州第八人民医院和香港大学于 3 月 15 日在 medRxiv 发表研究，通过追踪 94 名新冠患者的密切接触者，估测出，44% COVID-19 的传播发生在患者症状出现之前，而且在症状出现前 0.6 天时传染性最强。


咽喉拭子病毒载量随时间变化
图源：参考文献 3

广东省疾控中心 3 月 19 日发表在 NEJM 的研究也提到了相似的情况，COVID-19 患者在疾病早期（出现症状后 2 天左右）出现高病毒载量，其中一位无症状感染者病毒载量与有症状患者相当。

研究者认为，轻微症状患者或病毒载量较低患者依然可能具有传染性，这提示 COVID-19 患者相较 SARS 更需要接受尽早诊断和隔离。


鼻拭子、咽喉拭子病毒载量随时间变化
图源：参考文献 4

3 月 22 日，武汉市卫健委在发布会上表示，「无症状感染者可能成为传染源，具有一定传播风险，但不是主要传播来源」。


无症状感染者有多少？数学建模存在争议

除了传染力外，另一个许多人关心的问题是：无症状感染者在人群中的比例有多少？尽管国内外已有许多团队通过数据建模的方式对无症状感染者比例进行计算估计，但具体数值却一直存在着争议。

帝国理工学院与 2 月 14 日在 Science 杂志上发表数学建模研究指出，在 1 月 23 日武汉封城之前约有 86% 的 COVID-19 感染者没有被记录。研究认为，这些未被记录的感染者主要是因为没有临床症状或症状轻微，但他们仍具有传播病毒的能力，是造成疫情迅速蔓延的主要原因，也是疫情初期难以防控的核心。


medRxiv 网站截图

华中科技大学邬堂春团队于 3 月 3 日发布在 medRxiv 的研究对早期武汉进行建模，结果显示，2 月 18 日之前，武汉约有 37400 例具有传染性但无症状或仅有轻症的感染者，约占实际感染人数的 59%。佐治亚州立大学的流行病学家 Gerardo Chowell 认为此项分析「可能高估了传播率」，但是，「得出的结论基本正确」。

3 月 12 日，Gerardo Chowell 本人于 Eurosurveillance 杂志发表论文，对钻石公主号的案例进行了建模研究。他认为邮轮模型可以很好的用来估算人群中无症状感染者的比例。推算出普通人群中无症状感染者的比例可能接近 31%。


Eurosurveillance 网站截图

不过，这些数学建模的研究结果也受到不少声音的反对。有专业人士认为，这些数学建模主要基于武汉早期疫情较为严重的情况进行推算，但中国政府所采取的严厉隔离政策在控制疫情传播方面已经收获了不错的成效：尽管隐藏在人群中的无症状感染者没有被发现，但他们传播病毒的途径已经受到了严格管控。因此，这些研究很可能夸大了无症状感染者的数据。

同理，由于钻石公主号邮轮上的隔离条件存在疏漏，邮轮特殊的通风结构也可能加剧病毒蔓延，所以前文 Chowell 根据邮轮情况估算普通人群无症状感染者比例很可能远高于实际情况。

有病毒学专家表示，「根据我的经验，模型推算数据一般与实际数据差异都很大。目前，无症状感染者主要通过核酸检测方法确认，存在检测窗口期问题，所以今后调查将采用血清学检测方法来阐明无症状感染者的人群特征。现在武汉 CDC 正在做无症状感染者调查工作，等他们的数据出来，应该能比较好的回答这个问题。」


为何无症状感染者不纳入确诊病例？

3 月 22 日凌晨，武汉市政府对网传「武汉丽水康城小区有新增病例」的消息进行辟谣。经查，小区居民张某某为无症状感染者，不计入确诊病例，这一「无症状感染者不纳入确诊病例」的做法引发了网络争议。


微博 @武汉发布 截图

对此，武汉卫健委回应称，根据国家卫健委发布的第七版诊疗方案，疑似及确诊病例需具备临床表现。如果无症状感染者在隔离期间出现了症状，则将其作为确诊病例报告并公布。

有免疫学专家表示，「从这个临床医学的定义上来看，这应该是不存在争议的，因为患者和无症状感染者是两个不同的概念，无症状感染者只是感染了病原体但没有发病，仍属于健康人范畴，患者则是已经出现症状的人。但从免疫学和病原学的角度来看，感染者和未感染者肯定是不同的，因为感染者属于传染源，没有感染病毒的人则属于易感人群。」

根据武汉政府公布的情况通报，武汉丽水康城小区中的感染者第一次新冠病毒核酸检测结果为阴性，第二次为阳性，第三次为阴性。

对于这一检测结果，有病毒学专家分析指出，「我认为第二次的阳性结果为假阳性，是由于核酸检测的高敏感性的特性导致的；第三次标本采集和第二次标本采集在同一天，都是阴性结果，也证实了第二次检测是假阳性。因此，当地不将这名患者计入确诊病例是正确的，结果判断是科学的，不会对疫情防控有影响。相反，准确的判断能够有效减少对医疗资源的浪费，也能降低感染者自身院内感染的风险。」


各地陆续复工复产，如何应对隐性传播？

既然我们暂时无法明确人群中无症状感染者的比例，当前全国多地复产复工在即，各中小学陆续确定开学时间，放宽疫情管控是否为时过早？无症状感染者和隐性传播是否可能导致疫情反复？

对于这个问题，某病毒学专家表示，「从日本、新加坡的经验来看，只要能早期发现和隔离病人，即使有新增病例也不会导致大规模流行。目前湖北新增病例为个位数，再加上湖北现有的隔离措施，我不认为湖北还有大规模爆发的风险。」

「中国各省的疫情状况都不相同，不能一刀切，可以根据本省的情况，平衡利益和风险来判断是不是可以解除部分防控措施。隐性传播肯定不是新冠病毒传播的主要形式，要防止隐性传播需要做好每个病例的流行病学调查，密切接触人群的病原筛查等各个方面的工作，发现防控的漏洞。我们需要把防控工作做得更细致，只要做好这些工作，就不怕隐性传播。」

有免疫学专家表示，现在是否要放宽疫情控制「其实是一个非常困难的决定。一方面，目前新冠肺炎的发病人数确实越来越低，各地又面临复工复产的经济压力；但另一方面，这个季节依然存在冠状病毒的传播风险。2003 年 SARS 疫情当时也差不多是这个时间，所以这个时间点还是应该谨慎的。」

该专家建议，「放宽防疫措施的决定应该有相应的科学依据和配套的措施跟进。首先，要对新冠病毒在当前气温、天气条件下的生存和传播能力进行检测，作为科学的参考依据，比如可以进行动物感染试验；第二，对室内环境采取高效的方法消毒；第三，调研目前季节人群打喷嚏的比例；第四，基于这个比例采取配套措施，对于患病人群，特别是有咳嗽、喷嚏症状、分泌物较多的患者，无论是新冠肺炎患者、其他病毒感染还是过敏人群，都应该要求戴口罩。」（责任编辑：gyouza）


题图来源：图虫创意
参考文献及网站：
1. https://www.nature.com/articles/d41586-020-00822-x#ref-CR3
2. Wang C, Liu L, Hao X, et al. Evolving Epidemiology and Impact of Non-pharmaceutical Interventions on the Outbreak of Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China[J]. medRxiv, 2020.
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